2 讨论
　　 杨弋：对恶性黑色素瘤进行手术切除已经形成一个共识。但是本例患者发生区域淋巴结转移同时也发生远处转移，这时我们采取放疗加手术加生物治疗的治疗方案，原发部位未见复发，肝脏转移灶放疗后也明显缩小，区域淋巴结未见继续转移，这个治疗方案应该是可取的。
　　 本例疑点：
　　 ①对已发生远处转移的恶性黑色素瘤患者选择手术治疗是否合适？
　　 ②目前患者术腔应如何处理？
　　 ③影像学检查患者右侧额叶异常信号影的意义，提示转移，炎症或放疗反应？

　　 张秋航（首都医科大学宣武医院）：
　　 第一，恶性肿瘤发生远处转移后切除原发病灶，对转移病灶的治疗有利，因此在患者及家属积极要求治疗的情况下，不排除手术治疗。根据恶性黑色素瘤易发生远处转移的自身特点，而且其对化疗要比对放疗敏感的多，本例除发现的肝脏转移灶外，也可能存在胃以及其他消化系统的转移尚未发现，因此，针对鼻腔或肝脏的局部治疗，并不等同于总体上对肿瘤有一个控制，治疗以手术加化疗加放疗的综合治疗模式为好。
　　 第二，对于患者鼻腔内干痂和浓液的处理，之所以会出现每天清理后反复出现的现象，我认为原因在于清理不彻底。这一现象在术腔黏膜完全上皮化之前会持续存在，如果每次都真正清理干净，可根据术腔情况1～2周清理1次，而且干痂的形成会逐渐变薄，容易清理。如果不做清理则很容易并发脑膜炎。
　　 第三，放射性影像学检查提示放射性脑病。

　　 魏伯俊（北京协和医院）：恶性黑色素瘤的生物学行为很难预测，有的切除后不再复发，而有的则扩散极其广泛，可在几个月内死亡。1992年我们曾遇到1例鼻窦恶性黑色素瘤，3年之内给予3次手术切除，最后一次发生对侧颈淋巴结转移，形成颈内静脉瘤栓，同时伴有咽后淋巴结转移，该患无瘤生存至今。个人认为，当化疗和放疗都无效的情况下，手术仍不失为一解决问题的主要方法。发生肝转移，就应该权衡利弊，如果单独的颈部转移，还是应该采取以手术为主的积极治疗。

　　 肖水芳（北京大学第一医院）：发生肝脏转移，选择局部手术加放疗，并不能延长患者的生命。本例随访至今5个月，局部无复发证据，肝转移灶仅变小，未消失，建议是否补充一下化疗。如对化疗敏感，肝脏转移瘤可能得到很好的控制。提供１个病例供大家参考，60岁左右，男性，鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤，局部切除后放疗，约一年后局部复发，就诊时肿瘤明显增大，侵犯眼球、眼眶及上颌骨，无淋巴结及远处转移，如选择手术治疗，要包括全部上颌骨、眼眶和部分颅底切除以及眼球摘除，患者家属要求保守治疗。二次治疗方案为化疗加生物治疗，三个疗程后肿瘤消失，该患存活至今4年。

　　 王　丽（北京大学第三医院）：个人认为治疗方案的选择要个体化，有远处转移，而且是一个孤立的远处转移的情况下，手术到底应不应该做，要根据患者的需求而定。本例患者在北京医院做完手术后曾到我院就诊，给我们的印象是该患有一种强烈的生存欲望，而对生活质量要求却不是很高。术后随访至今５个月，局部无复发，肝脏转移得到控制，因此手术还是值得的。
　　 王小云（卫生部北京医院）：感谢各位专家对本病例的指导，我门也曾考虑过包括化疗在综合治疗方案，之所以没有继续化疗，是因为局部感染灶一直控制不住，并且有加重的迹象，请肿瘤内科会诊后决定暂时不行化疗。另外，觉大多数观点认为恶性黑色素瘤对放疗不敏感，但本例在放疗过程中，肝脏肿瘤的确缩小，治疗效果还是满意的，如患者同意，在控制局部感染的情况下我们还将继续进行放疗。