（本文作者：广东省人民医院 陈春英）
　　1 循证医学的内涵
　　循证医学( Evidence - basedMedicine, EBM)即遵循证据的临床医学,其核心思想是任何医疗决策的制定,都应以最新的系统研究结果(科学证据)为主要依据,而不能单凭医师个人的临床经验或依据零星文献的报告来处置病人,克服传统医学的多以经验指导临床实践的不足,因此证据是循证医学的核心问题。随着医学科技的发展和信息时代的来临,循证医学得到广泛的应用,作为一门新兴学科,越来越受到医务工作者和医学情报工作人员的重视,特别是计算机技术及统计学等处理手段的提高,更促进了循证医学的建立和发展。1993年英国牛津大学成立了国际Cochrane协助网,搜集评价关于EBM的文章,我国也于1998年成立了中国循证医学中心和Cochrane中心,有效推动了EBM在中国的发展。

　　2 循证医学在临床实践中的意义
　　循证医学概念的提出为医疗科研活动提供了新的思维方式和新的解决方法。其主要方法是对疾病诊疗的随机对照实验结果进行严格的系统评价或荟萃分析(Meta - analy-sis) ,为临床研究和医疗决策提供可靠而又准确的科学证据。临床实践需要循证医学已成为必然趋势,因为目前的临床实践存在以下问题:第一,对同样的病情,不同的地区和不同的国家采取的处理方法差异很大;第二,不断增长的医疗费用是国家、医院、病人和医生不得不面临的难题;第三,病人对医疗服务的期望值增高,总是希望在获得最好的医疗服务的同时支付最低的医疗费用;第四,治疗过程从以医师为中心向着以病人为中心的观念转变,从而对治疗效果进行重新定义。循证医学有助于较好地解决上述问题。循证医学的目的就是解决临床医疗实践中的难题,即在临床实践中应用循证医学的原理,根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行临床决策,以提高医疗质量,有效利用卫生资源,造福于病人。

　　总之,循证医学为医疗卫生事业的发展带来了一系列综合效应:健康服务和医疗决策得到正确引导,从而有利于从根本上提高医疗质量,最终有利于病人健康;促使临床科学研究在方法上实现规范化,减少无效或效能不高的研究;促使广大医护人员建立以证据为基础的医疗行为模式,这种行为模式与个人临床智慧及经验相结合,构成现代高级医师的职业素质特征;有利于合理利用卫生资源,降低医疗服务成本,为医疗保险制度的建立和完善创造条件;有利于规范在校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育,指导学习者利用有限的精力在浩如烟海的医学文献中检索经过实证的医学精华。有理由相信循证医学将在21世纪蓬勃发展,并将成为指导各学科临床医师开展临床实践活动必不可少的方法和手段。

　　3 循证医学与医学情报工作的关系
　　3.1　临床医师需要循证医学
　　循证医学指导临床实践,最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题,进行系统的文献检索,了解相关临床问题的研究进展,并对相关研究结果进行科学评价,以获取最佳证据。医学科学迅速发展,每天都有大量的医学论文发表,有许多新的科学证据产生,这些临床科学证据只有被临床医生熟知和应用,才能对疾病的诊治产生重大影响。据统计,目前全世界有生物医学杂志25万余种,每年发表的医学论文有200多万篇,而其中有科学证据的医学文献仅为15%～20%。因此,面对庞杂且质量良莠不齐的网上医学信息资源,要想迅速、准确地查找到可遵循的最新、可靠的证据,不仅需要熟练地使用现代化的信息检索工具,还要具备分辨优良信息的能力,而这对于每天忙碌于临床工作的医生来说,无疑是困难的,临床医生一般很难在知识更新和临床知识信息化方面独善其身,这就使得循证医学研究对医学情报工作的开展具有了迫切的客观需求,渴望它能对医学文献进行有效的收集、加工、整理和管理,使大量无序文献信息,变为有序的知识信息资源,迅速地提供高质量的情报信息,更好地为循证医学服务,循证医学的这种客观需要,推动了医学情报工作的产生及广泛、深入开展,与此同时,随着医学情报工作的有效开展,可以充分满足循证研究对医学信息质量等方面的需求,从而有利地促进其研究的进一步深入发展,所以说循证医学将为医学信息工作提供更为广泛的发展空间。

　　总之,循证医学与医学情报工作之间是辨单证统一的互动关系,二者正是在相互联系、相互影响、相互制约的互动过程中,不断地相互促进。

　　循证医学的实施方法可概括为5个步骤:确定临床实践中需要回答的问题,检索相关医学文献;严格评价证据的正确性和实用性;应用最佳证据指导临床决策;对所做工作进行评估。在这5个步骤中,确定研究目标最关键的就是寻找证据、收集资料、使用手工检索、计算机检索等手段获取证据。

　　3.2 医学图书馆在循证医学中的作用
　　医学图书馆是医学文献信息最集中的学术中心,在文献加工、项目查新、情报调研等信息服务方面及医药文献信息检索教育上均具有一定的经验和优势,开展循证医学信息服务应是图书馆信息服务的重要内容。虽然循证医学在我国的起步较晚,但近年来由于各级政府、医疗工作者的高度重视和支持,得到了较快的发展,我国医学情报人员也积极投入了循证医学的研究热潮。广东省人民医院(以下称省医)是一家大型的综合性医院,集医疗、教学、科研及管理于一体,对文献的需求量非常大,省医图书馆近几年来,将为循证医学信息服务工作提到每日工作的重要议程。为了向医院的医、教、研工作提供优质的服务,该馆在全院普及定题文献信息的跟踪服务。通过派调查问卷、电话、传真、E- mail或会面等方式,了解各专科人员和科研课题负责人的需求,经常组织图书馆员深入临床科室,参加教学查房、诊疗查房、科室会诊、医院大会诊,科室疑难危重病例讨论会,从中了解临床医学实践中遇到的问题,临床研究的动向以及对文献的要求,跟踪医院重点项目和重点学科的发展方向,深入了解科研课题研究的性质、任务、目的和要求,以及国内外有关课题的研究动态,根据课题研究在不同阶段面临急需解决的问题,确定检索范围和重点,从中搜索筛选加工出有针对性、有价值、最适合的信息文献提供科研课题利用。在进行定题信息服务的过程中,情报人员还经常与各学科专家密切联系,了解各方面的潜在需求,并从用户的反馈意见中发现不足,修正偏离,不断提高服务水平,有效地促进了医院各项工作的顺利进行。

　　此外,省医图书馆还对情报服务的效果进行了追踪和评价,在针对临床医师制定医疗决策时,提出的具体临床问题和科研课题提供循证答案的同时,同样也通过调查问卷、电话等方式,追踪提供的证据对具体病例、科研工作的可行性,并通过反馈获取他们对情报人员提供服务的满意度,以此对循证医学情报服务的效果整体评价。几年来的综合评价认为,医学图书馆的这种服务方式,大大节约了各专科工作者的时间,增加了医务人员的知识,并在开发新的情报、继续教育和促进临床医师有效地利用图书馆资源方面起了重要作用。HAYWARD对澳大利亚推行的循证答案临床服务进行评价,参加的31名全科医师都认为提供的证据对于临床有用,在20个临床案例中有4个改变了临床措施。实际上国内外大部分临床情报服务的评价,都在一定程度上肯定了这些服务对提高医疗决策质量、增加医务人员的知识和促进证据的实践应用方面的作用。实践证明,在临床实践中贯彻循证医学的原理和方法,将会大大提高临床医学水平。

　　4 充分利用循证医学证据检索工具
　　繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成日益尖锐的矛盾,大量重要的研究成果不能及时为临床一线医务工作者所了解与利用,这给循证医学实践带来了很大的困难。医院图书馆是医院的医学情报信息中心,馆藏中包含丰富的医学期刊文献数据库资源,有专门从事医学文献检索服务的人员。因此,医院图书馆在医学文献的检索技巧和方法上、对文献情报进行荟萃分析和研究的能力以及时间上,都明显优于临床医务人员。所以,医院图书馆应成为检索临床科学证据和提供相关文献的主体,帮助临床工作者寻找证据是医院图书馆的重要任务之一。目前,寻找临床医学证据的最好途径有几种。

　　4.1 医学图书馆收藏有为循证医学服务的多种数据库Cochrane图书馆是目前最具权威的EBM 资料库, Co-chrane协作网的主要产品包括以下几个数据库: Cochrane系统评价数据库(Cochrane: Database of system matic Review,CDSR) ;疗效评价文摘库(Database of Abstracts of Review ofEffectiveness,DARE) ; Cochrane 临床对照试验注册资料库(Cochrane Controlled Trials Register, CCTR) ; Cochrane方法学数据库(CochraneMethodology Database) ;其他信息源(OtherSources of Information) ,包括涉及Cochrane协作网各方面的信息。如各系统评价小组和各Cochrane中心的简介与联系地址: Internet上与循证医学有关的信息来源和网站介绍;卫生技术评估数据库;系统评价和Cochrane图书馆常用术语及Cochrane手册。

　　此外,MEDlive数据库也是世界公认的权威的生物医学文献数据库,MEDlive数据库非常重视循证医学,增加了一系列循证医学主题词,以保证全面有效地检索到其相关文献,同样也是收集循证医学证据的重要途径之一。另外还有由清华同方研制开发的《中国医院知识仓库》(CHKD),独有的全文检索功能和主题词智能检索系统,能有效地提高数据库的查全率、查准率,实现了医学知识信息资源的同步共享。此外还有Hsevise Science出版的《全文期刊数据库》,《中国生物医学文献数据库》(CBM - disc),《中文生物医学期刊文献数据库》(CMCC),《中国学术期刊全文光盘数据库》(CJA- CD)等,这些数据库几乎涵盖了生物医学的所有专业领域,收录文献资料系统而完备,构成了循证医学最丰富的信息源,是循证医学研究中查询证据的最便捷工具和手段。

　　4.2 循证医学期刊
　　目前循证医学的专业期刊有:由英国医学杂志(BMJ)和美国内科医师协会(ACP)联合主办的Evidence - BasedMed-icine (循证医学杂志) ,该杂志有由国际上权威性医学期刊中筛选提供的各专科及全科方面的研究证据。其网址为:http: / /www. acponline. org/ journais/ ebmment. htm; 美国内科医师学院创办的ACP Journal Club (美国内科医师学院期刊俱乐部) ;还有中国循证医学中心主办的《中国循证医学》,和由广东省循证医学科研中心与广东省人民医院联合主办的《循证医学》,这些期刊上的文献是流行病学家与临床医师合作,对研究方法科学、结论准确,而且有实用价值的文章进行总结和评价。其他还有如美国医学杂志JAMA、英国医学杂志BMJ、新英格兰医学杂志NEngMed、柳叶刀The Lan-cet、内科学记事Ann InternMed、中华胸心血管外科杂志等。

　　5 循证医学资源的分类与评价
　　循证医学信息资源按其来源,可分为国内循证医学资源和国外循证医学资源;按其载体形态可分为纸质资源和数字资源;按其资源类型又可分为原始资源和整合资源;按资源作用可分为系统评价资源和临床实践资源。掌握正确评价证据的方法,鉴别证据的质量和可靠性,这对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要,也是我们帮助临床寻找证据时应特别注意的问题。Howen将治疗研究证据按质量和可靠程度分为五级(可靠性依次减低) 。一级:按照特定病种特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作SR或Meta - 分析;二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果;三级:设有对照组但未有随机方法分组的研究;四机:无对照的系列病例观察;五级:专家意见。其中一或二级为最佳证据,来自于随机对照试验及其荟萃分析。应尽可能地为临床寻找、提供可信度高的证据,并提示其可靠等级。

　　5.1 原始资源和整合资源
　　原始资源是指能够提供原始研究证据的文献和信息,如美国MEDL IN数据库、荷兰EM - BASE数据库、中国生物医学文献数据库(CBM - disc)等提供了大量的生物医学原始研究信息,据统计,其中能够提供科学证据的系统评价和临床指南信息占10%左右。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源,整合资源是对原始研究证据进行了处理的二次研究证据资源, 如Cochrane 图书馆EBMR, ACP Journalclub等,它们集合了以随机对照试验(Ran Domized ControlledTrials, RCT) ,荟萃分析(meta - analysis)等主要研究方法进行的诊断性研究、疗效研究、病因学研究和疾病预后研究的信息,能够为临床实践提供直接证据。可以说,整合资源是供循证医学使用的集中的主要证据来源。

　　5.2 评价资源与实践资源
　　循证医学的核心是追踪当前最佳的临床研究证据,以回答临床待解决的问题,系统评价因其有严格的方法学评价和丰富的原始研究资料来源,具有一定的权威性。特别是来自Cochrane图书馆系统评价数据库的System Review,为临床医师提供了很多有价值的信息,已成为目前判断治疗方案是否利大于弊的“金标准”。但从近几年循证医学的发展来看,还不能简单地认为运用系统评价资源指导医疗实践就是循证医学,系统评价资源并未涵盖循证医学的全部内容。例如确定某项诊断试验的准确性,需要寻找可能与之相关的临床疾病的交叉性片段研究,而非随机对照试验,解决有关疾病的预后问题,需要对早期病人的随访研究进行考察,有时证据甚至来自于基础医学,如遗传学和免疫学。因此,以提供医学实践指南为目的,基于原始资源的二次资源信息运应而生,如Healthcare Series,将实践经验与临床证据相结合,针对临床实践中遇到的个别问题,提出基于证据的解决方法,形成了新一代医疗实践的临床决策支持系统。

　　6 开展循证医学信息服务的馆员素质
　　循证医学强调知识更新和科学证据,其应用的前提是大量地收集资料,就某一问题寻求证据,现代医院图书馆的中心任务就是为读者提供以网络为基础的全方位信息服务,情报人员是医生确定循证医学最得力的助手。随着循证医学的发展,对图书馆员的综合素质要求也越来越高,馆员只有不断学习新知识,才能为临床医生提供高质量的情报服务。专业知识体现一个医学图书馆员的基本素质,是开展优质服务的基础。馆员必须具备良好的专业知识,即医学基础与临床知识、预防医学及中医药知识、图书馆学、信息学基础理论和基本技能、扎实的英语知识、医学信息相关学科知识与新兴交叉学科知识,还要有敏捷的思维,对读者所寻找的信息能快速定位,帮助读者确立阅读的目标和范围,为读者开拓新的阅读角度,在最短的时间里给读者满意的服务。所以,馆员必须学习、了解循证医学的知识和方法,积极参加医院的学术活动和会议,经常与临床医师一起参与巡视病房,参加病例讨论,随时了解临床实践中遇到的问题,临床研究的动向,了解科研课题的申报情况,根据不同用户的不同要求,如需求的学科内容的不同,需求的文献类型的侧重,需求的服务形式的差异,加强用户需求的调研和预测,有针对地筛选出切题的文献,帮助临床医师妥善解决问题。

　　医学图书馆的文献检索工作,是建立在丰富的数据库资源、网络资源和文献检索专业人员基础上的。图书馆员传统的任务是为临床医师检索文献,只参与信息服务的第一过程。而在循证医学实践过程中,馆员不仅要提供文献检索服务,还要参与文献的筛选、评价、合成等过程。在阅读所检文献中最相关文献的全文,辨别和提取与临床问题相关文献的全文的基础上,写出简短的总结。因此,馆员必须熟练掌握网上检索知识和综合评价能力。同时也要开展网络知识培训服务,帮助用户熟悉掌握计算机知识和网络检索技能,增强用户的观察能力、分析能力、及对信息的获取和交流能力,依据网络信息学科、导航服务,有效利用网上信息,开发网络资源,迅速准确获取所需信息,使图书馆真正成为医、教、研的文献信息中心。

　　参与文献的系统综述或荟萃分析,实现循证医学的技术依据是随机对照试验(RCT)和对其进行的系统综述和荟萃分析。收集所有相关的RCT文献,是荟萃分析最基本的步骤,应包括已发表和未发表的试验,以避免偏倚。引文分析、文献检索、资料的整理等工作是图书馆员的基本工作,这些工作又是荟萃分析的重要组成部分。医学图书馆员可以与统计学专家、流行病学专家、医学专家共同完成这些工作,编写出高质量的系统综述或荟萃分析文。

　　7 小结
　　循证医学以科学的、系统的、经过严格评价的实证医学的特点,吸引了大批医学专家和普通医务人员, 循证医学的迅速发展,使图书馆工作与医院临床、科研工作结合得更加紧密,同时对图书馆提出更新更高的要求,适应开展循证医学的需要,对图书馆的发展既是机遇也是挑战。医学文献检索人员应充分利用专业优势,以循证医学的观念来更新自己的思维方式和服务模式,广泛吸纳各个领域的先进成果,积极参与循证医学的研究,努力促进信息检索手段的不断创新,最大限度地利用、开发医学信息资源,主动应用循证医学的研究成果,为临床循证医学实践提供文献保障,以满足循证医学研究对医学情报的需求。医学图书馆整体服务水平的提高,必将有助于进一步推动循证医学的发展,有助于临床医生专业素质的提高,促进继续教育和终生学习,促进医疗质量的提高,促进医学的发展,同时,循证医学对研究依据的严格要求也必将促进图书情报服务工作向更深、更广、更高层次发展。