（本文作者：河北省人民医院老年病一科 郭艺芳）
　　β-阻滞剂是最重要的心血管活性药物之一。这类药物最早被用于治疗冠心病，但随后大量临床研究与循证医学试验表明，β - 阻滞剂在心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、甚至心律失常（特别是心房颤动）治疗中均有卓越效力。与此同时，此类药物的抗高血压作用亦引起了人们的广泛兴趣与极大关注，并被视为一类举足轻重的降压药物。

　　1 降压药物的降压效果与靶器官保护作用迄今为止，欧洲高血压指南中将β-阻滞剂与其他降压药物（钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂）置于同等地位，共同视为治疗高血压的一线药物。美国的高血压指南（JNC7）则将噻嗪类利尿剂视为一线药物，将包括β - 阻滞剂在内的其他降压药物视为二线药物。这些分类方法充分考虑到了抗高血压药物的降压效果与靶器官保护作用，是建立在大量循证医学证据基础之上的。许多研究表明，上述各类药物的降压效果相似。需指出的是，多数情况下降低外周动脉血压只是一种过程，而非最终目的。降压治疗的最终目的在于减少因血压增高而致的心、脑、肾等靶器官损害，延长患者寿命并改善生活质量。因此，如果某种药物缺乏可靠的靶器官保护作用、不能有效地改善患者生存情况，则不能被认为是优秀的抗高血压药物。近年来，随着几项较大规模的临床研究与荟萃分析的发表，一些学者认为β - 阻滞剂在降低终点事件发生率方面似乎逊于其他药物。而ASCOT-BPLA（盎格鲁－斯堪的纳维亚心脏结果试验降压部分）结果的公布，则更加动摇了人们对此类药物的信心，许多学者甚至建议不应继续将β - 阻滞剂作为一线降压药物。

　　2 β - 阻滞剂的降压作用
　　作为一类传统的降压药物，β - 阻滞剂的降压效果以及靶器官保护作用已经经过大量临床研究与大规模随机化临床试验证实。例如，STOP-H（瑞典老龄高血压患者研究）、MAPHY（美托洛尔对高血压粥样硬化的预防）、UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）、CAPP（卡托普利预防计划）、STOP-2（瑞典老龄高血压患者研究-2）等研究均从不同侧面肯定了此类药物的有益作用。在著名的大型前瞻性临床试验BPLT（降压治疗）研究中，研究者对不同种类降压药物的降压效果与靶器官保护作用进行了进一步分析。该研究总共入选了30个当时正在进行的临床试验，终点包括总病死率、心血管事件发生率与病死率、脑卒中发生率与病死率等。2000年研究组进行了第一轮分析，此次分析涵盖了已经完成的15项随机化试验主要包括了CAPP，STOP-2，UKPDS，INSIGHT（国际硝苯地平控释片抗高血压干预试验），NICS-EH（国家老年高血压治疗协作研究），NORDIL （北欧地尔硫 [BC1]研究），VHAS（维拉帕米高血压动脉粥样硬化研究），ABCD（糖尿病的适宜血压控制试验）等研究，分析的重点是心脑血管病联合终点。结果显示，β - 阻滞剂与长效钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等具有相似的降压效果及预防终点事件的作用。2003年，研究者对已经完成的29项随机化临床试验（共涉及162 341例高血压患者）作了第二轮分析。结果同样表明患者的终点发生率与所选治疗方案或降压药种类无明显关系，不同降压药物均可使患者有均衡的获益。这项研究进一步证实，降压治疗的益处主要来自血压降低本身，较严格的血压控制目标值能进一步减少心脑血管事件。换言之，降压效果越好，患者的获益越大。

　　Staessen等的临床试验荟萃分析也得出相似的结论（The Lancet，2001 年）。该研究总结了近年完成的9项大型临床试验，共涉及62605 例高血压患者。

　　结果表明，传统降压药物（利尿剂和β - 阻滞剂）和新型降压药物（钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂）具有相似的心血管保护作用。

　　上述研究充分论证了β - 阻滞剂在降压治疗中的重要角色。基于这些循证医学证据，国内外现行的高血压防治指南中均将β2- 阻滞剂与钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等新型降压药物视为同等地位（证水平A 级）。

　　3 关于β - 阻滞剂在降压治疗中地位的争议新近，国内外学者对β - 阻滞剂在抗高血压治疗中的地位展开了热烈讨论，其中许多学者对此类药物的靶器官保护作用以及预防心脑血管终点事件的效果提出了质疑。总的来讲，这一质疑主要源自瑞典学者Lindholm等先后发表的两项荟萃分析以及新近揭晓的ASCOT（盎格鲁- 斯堪的纳维亚心脏结果试验）试验。

　　2004 年Lindholm等通过一项荟萃分析，首先对β - 阻滞剂阿替洛尔在降压药物中的地位提出质疑。他们荟萃分析了9项随机化对照临床试验， 结果发现阿替洛尔的降压效果与其他几类降压药物相似，但是阿替洛尔治疗组患者的卒中发生率与心血管病病死率显著高于接受其他药物治疗的患者。随后，他们又将这一质疑扩大到所有β - 阻滞剂。在他们新近发表的一项涉及更多项研究的荟萃分析中（The Lancet ，2005 年10 月第4 期），他们进一步发现β - 阻滞剂在预防心脏性猝死方面并不优于其他任何降压药物，但在预防卒中方面却显著逊于其他药物。这项荟萃研究共包含了13项对照性临床试验主要包括ASCOTBPLA，CONVINCE（维拉帕米心血管终点对照研究），E L S A （欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究），HAPPHY（高血压心脏病一级预防研究），INVEST（国际维拉帕米S R/ 群多普利研究），LIFE（氯沙坦降低高血压事件的干预研究），MRC（医学研究委员会治疗老年性高血压研究），UKPDS，NORDIL等，涉及105 951 例患者，旨在比较β - 阻滞剂与其他降压药物的降压效果和对严重不良事件的影响。但值得注意的是，这项荟萃分析因为种种原因未包括选用阿替洛尔之外的β - 阻滞剂较多、且研究结果对β - 阻滞剂较为有利的CAPPP 等两项研究。结果发现这些临床试验中β - 阻滞剂治疗组的患者发生卒中的相对危险度比其他药物治疗组增高16%。其中阿替洛尔治疗组的卒中危险性增高最为显著（26%）。对于其他种类的β-阻滞剂，由于样本例数过少而未能得出结论。与其他药物相比，β - 阻滞剂治疗组的全因病死率也有增高趋势（3%），但心肌梗死发生率没有增加。其中有7项研究（共涉及27433例患者）比较了分别服用β - 阻滞剂或安慰剂（或非降压药物）的不良事件发生率，发现β - 阻滞剂治疗组发生卒中的相对危险度为19%。据此，作者认为虽然β - 阻滞剂具有较好的降压效果，但缺乏有效的靶器官保护作用，不能有效减少心脑血管终点事件的发生，因此建议不应继续将β - 阻滞剂作为一线降压药物，目前正在服用此类药物的高血压患者应改服其他药物。

　　在2005年ESC（欧洲心脏学会）年会上ASCOT试验结果正式公布，其研究结论更使β - 阻滞剂的处境雪上加霜。该研究中共入选19257例高血压患者，随机分为氨氯地平和培哚普利治疗组与阿替洛尔和苄氟噻嗪治疗组，平均随访5.5 年，旨在比较新型降压药物与传统降压药物改善高血压患者预后的效果。结果显示，两组间主要终点（非致死性心肌梗死加致死性冠心病）发生率差异无统计学意义，但氨氯地平和培哚普利治疗组总病死率与心血管病死率均有显著降低，卒中的相对危险度显著降低。研究者据此认为，除伴有心肌梗死或症状性心脏病的患者外，β - 阻滞剂不应再作为其他高血压患者的一线用药。

　　上述研究结果引起了广泛关注，许多学者甚至认为“β - 阻滞剂治疗高血压的时代已经结束”。其理由是β-阻滞剂不能有效地预防心脑血管事件的发生，并且还有相对较多的不良反应（如抑郁、性功能减退、糖脂代谢紊乱等），他们主张应重新评估此类药物在降压治疗中的地位。甚至有学者建议在制定新的高血压指南时不应继续将β - 阻滞剂作为一线降压药物。并且，“因为这些药物对临床预后的改善作用有限，以此作为活性对照难以准确反映其他降压药的效果”，今后组织有关降压治疗的药物试验时不应继续将这类药物作为活性对照药物。

　　4 我们应该如何对待现有循证医学结果
　　客观地讲，新近发表的一些研究结果的确在一定程度上揭示了某些β2- 受体阻滞剂的不足之处，但是关于此类药物在抗高血压治疗中地位的争论只是刚刚开始，现有循证医学证据尚不足以给出肯定性的结论，更不应据此完全否认这类药物在高血压治疗中的卓越疗效。

　　首先，在Lindholm等的荟萃分析中所包括的试验多数以阿替洛尔为活性药物，有关其他β - 阻滞剂的研究很少，在对阿替洛尔之外的β - 阻滞剂进行分析时因样本例数过少未得出结论。因此，此研究仅能够提示阿替洛尔在预防高血压患者终点事件危险性方面逊于其他降压药物，但不能代表所有β - 阻滞剂的疗效。与其他类别的抗高血压药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等）不同，β -阻滞剂的不同品种之间的药物化学性质、作用机制均存在很大差异，如脂溶性与水溶性的差异、作用受体选择性的差异等。根据药物动力学特征，β - 阻滞剂分为脂溶性（如美托洛尔、普萘洛尔等）、水溶性（如阿替洛尔等）和平衡性清除药物（如比索洛尔）。就作用受体而言，可以将β - 阻滞剂分为选择性β - 阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔）、兼有扩血管活性的选择性β - 阻滞剂（奈必洛尔）、非选择性β1、β 2 -阻滞剂（普奈洛尔、噻吗洛尔）、以及非选择性β与α - 受体阻滞剂（拉贝洛尔、卡维地洛）。此外，不同β - 阻滞剂的血流动力学作用也有明显差异。例如阿替洛尔主要通过降低心输出量发挥降压作用，但同时却增加外周血管阻力；而卡维地洛的降压作用是通过扩张体循环小动脉管、降低外周血管阻力而实现的，对心输出量以及肾血流量影响很小。上述差异可能会导致不同的β - 阻滞剂具有不同的临床表现与靶器官保护作用。大量基础与临床研究表明，不同β - 阻滞剂之间不存在药物的类效应， 因此将一种药物的试验结果类推至另一种药物是不科学的。换言之，Lindholm等的荟萃分析结果只能反映阿替洛尔本身的临床作用，不能据此否定所有β - 阻滞剂。ASCOT 试验是部分学者否认β - 阻滞剂临床作用的另一项证据，但这一推论同样存在着逻辑错误。

　　首先，本研究所选用的同样是阿替洛尔，不能代表其他同类药物。更重要的是，ASCOT试验所比较的两种不同的联合治疗方案（即两种传统降压药的组合与两种新型降压药的组合），而非某两种药物之间的直接比较。研究结束时， 仅14.3%的患者使用氨氯地平单药治疗，8.8%的患者使用阿替洛尔单药治疗。因此本研究结果只能提示氨氯地平和培哚普利联合治疗方案可能优于阿替洛尔和苄氟噻嗪联合治疗方案。只有在医学伦理学所允许的范围内对单药之间进行直接比较方可论证孰优孰劣。

　　医学是一门非常严谨的科学，我们应该很理智地对待所有证据与结论。我们必须清醒认识到，阿替洛尔是公认的临床表现最差的一种β - 阻滞剂，因为此药表现欠佳而否定整类药物是不科学的做法。在过去的30余年中，β-阻滞剂在缺血性心脏病、心力衰竭等方面的卓越表现已经被大量临床研究所证实，并得到了国内外学者的一致认可。因此，对于合并有这些疾病的高血压患者继续将β - 阻滞剂作为首选的一线降压药物是无可争议的， 这类药物显然比其他种类的降压药能给患者带来更多的获益。任何药物可能均有其作用的盲区或表现欠佳之处以及相应的不良反应，我们不能据此否认该药的所有作用。换言之，我们不应因噎废食，如果因为β - 受体阻滞剂在某些方面表现欠佳就抛弃这类药物，很可能使我们因小失大，即在抛弃少数不足之处的同时抛弃了患者更多的获益。

　　最后需要指出的是，任何疾病的诊疗指南只是为我们临床工作提供了一个基本模板或重要参考，而不应视为我们所必须遵循、甚至机械套用的一个公式。在临床工作中，任何一个患者的病情都有其特殊之处，我们需要以指南为基本原则，结合患者的具体病情全面考虑，制定出适合于患者个性化治疗方案。对于高血压病同样如此，即便将来的指南中改变了β - 受体阻滞剂在降压药物中的地位，我们仍应在部分患者中（如现今指南中所规定的强制性适应证）首选这类药物治疗。总之，现有证据尚不足以否定β - 阻滞剂的优势地位，在新的、更强有力的循证医学证据问世之前，我们仍应理性的对待此类药物。