（本文作者：温州医学院附属第一医院手术室 张丽青等）
　　腹腔镜术后肿瘤的腹腔扩散和局部种植有较高的发病率, 目前尚无彻底解决的方法。循证护理( evidence-basednursing, EBM) 是近年来护理领域兴起的新观点和新思维,以有价值的、可信的科学研究结果为证据, 提出问题, 寻找实证, 运用实证, 对病人实施最佳的护理。为减少发生肿瘤扩散和穿刺口种植, 我科在制定实施腹腔镜手术无瘤技术配合方法过程中运用循证护理方法, 取得良好效果, 报告如下1资料和方法

　　1.1 临床资料
　　收集2004年1月至2006年6月的104例进行腹腔镜恶性肿瘤根治术的患者, 其中男61例, 女43例, 年龄32～76岁。结肠癌12例, 直肠癌79例, 胃癌11例, 肝癌2例。

　　1.2 寻找循证支持
　　查阅检索有关腹腔镜手术及恶性肿瘤治疗进展及肿瘤转移、医源性种植的预防、干预措施, 对资料进行分析, 结合我科现有设备条件, 制定无瘤技术配合方法。

　　1.3 应用
　　1.3.1 关于防止套管口种植的无瘤技术循证: 腹腔镜肿瘤切除术后套管口转移最主要也是可以预防的因素是“直接接触种植”。直接接触种植的原因有: 被可能污染的器械携带造成肿瘤直接种植在未被保护的切口中; 术中频繁地更换手术器械容易导致套管口的污染; 从套管口牵引出较大的肿瘤组织造成肿瘤细胞脱落种植; 此外,术中暂时气腹冲气不足或漏气造成腹壁和肿瘤细胞直接接触。

　　手术配合: 手术前做好腹腔镜仪器和器械的准备工作,检查器械的完整性和工作性能, 保证术中器械的正常使用;套管穿刺成功后, 由缝线将其固定在腹壁上, 防止术中器械进出套管时滑出; 术中随时检查切口和套管的密封性, 如有气腹压力持续偏低、切口或套管密封圈处有漏气声, 应立即采取相应措施; 腹壁小切口取出标本时, 用3M公司的镜头套,剪其一段约10cm, 放入切口并打开, 使切口与瘤体隔离; 手术结束时嘱医生先放气再拔穿刺套管, 防止“烟囱”效应; 关闭切口前, 用聚维碘伏彻底消毒, 然后仔细逐层关腹。

　　1.3.2 关于防止气腹引起肿瘤转移的无瘤技术循证: CO2气腹和肿瘤细胞生长与种植转移之间存在较为密切的关系。经研究发现, 气腹压力、气腹持续时间、气腹流量、气腹温度与肿瘤转移有关联。当气腹压力≥30 mmHg,气腹时间≥60min, 流量≥5L/min将会增加CO2气腹促进肿瘤生长种植的可能性。

　　手术配合: 巡回和器械护士了解手术步骤, 熟练掌握手术配合, 尽量缩短CO2气腹持续时间; 采用有气体加温功能的气腹机, 加温CO2气体至37℃建立气腹, 降低肿瘤细胞的雾化状态; 术中调节气腹压力≤14mmHg, 流量<5L/min维持。

　　1.3.3 关于防止手术器械引起肿瘤转移的无瘤技术循证: 肿瘤手术患者术后发生医源性种植和局部复发与术中手术操作有着密切关系, 其中受污染器械的重复使用是导致肿瘤局部种植的主要原因之一。

　　手术配合: 手术中器械台相对划分为“有瘤区”和“无瘤区”, 建立气腹和关腹的手术器械应和接触肿瘤的器械分开使用, 如腔内操作的电凝钩、超声刀不可用于腹壁小切口; 术中暂时用下的腹腔镜器械先将头端浸没于无菌蒸馏水中, 再用蒸馏水由上往下冲洗后备用。

　　1.3.4 冲洗液的选择
　　循证: 切瘤后冲洗是防止腹腔感染及癌细胞残留的重要措施。蒸馏水是低渗液体, 可以裂解肿瘤细胞, 使肿瘤细胞失去活性。近年来开展腹腔蒸馏水和化疗药物联合的热灌注化疗是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法, 具有对癌细胞多重杀伤的效果。

　　手术配合: 术前准备好大量无菌蒸馏水, 遵医嘱备齐抗癌药物。手术切除瘤体后, 用43～45℃的温热蒸馏水1000～3000ml冲洗腹腔, 反复冲洗2～4次; 根据医嘱放置抗癌药, 保留5～10min以上。

　　1.3.5 术后器械的无瘤处置
　　循证: 肿瘤手术术后器械的预处理不仅可以杀死癌细胞, 对病毒、细菌等起到初步消毒的作用, 还对防止水污染起到重要作用。
　　处置方法: 手术后将器械轴节打开, 腹腔镜器械要拆卸,分批浸泡于0.1%含氯消毒液5～10min, 再按酶洗-水洗-干燥-消毒等步骤进行器械处置。

　　2 结果
　　经过两年多的实践, 我院的腹腔镜恶性肿瘤患者的生存率及术后复发率均令人满意, 104例手术患者中只有1例发生腹壁种植(0.96%) , 手术1年的生存率为86.7 %。

　　3 小结
　　腹腔镜恶性肿瘤手术术中肿瘤细胞种植转移将会严重影响患者预后。为预防和减少手术中不恰当操作造成肿瘤细胞的医源性播散及种植, 应采用无瘤技术配合方法。我们运用循证护理方法, 收集腹腔镜恶性肿瘤手术的种植转移、二氧化碳气腹与肿瘤种植的关系等方面的研究成果和无瘤技术的最新进展, 针对腹腔镜手术中的各种因素如: 气腹压力、温度、湿度、切口保护、器械操作、冲洗液选择等, 制定并实施腹腔镜恶性肿瘤手术的无瘤技术配合方法。该模式将科研结果与临床实际相结合, 弥补了传统手术配合的不足, 改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行为, 能有效提高手术护理的科学性和有效性; 在寻求和运用证据的过程中, 护理人员集中系统地了解专科信息和发展动态, 可短时间的提高专科护士的业务水平; 有据可依的护理方法,在病人法律意识日益增强、法律日渐完善的今天,是维护护理人员自身合法权益的有力证据。