（本文作者：荥经县人民医院 任智屏）
患者,男,20 岁。上腹疼痛,呕吐1 周于1997 年3月2 日入院。1 周前患者进食少量土豆后,即出现剑下及左上腹疼痛,疼痛为持续隐痛,阵发刀绞样加重,并向左胸背部放射,疼痛无节律性。伴有返酸、嗳气、恶心、呕吐,同时伴咳嗽,深呼吸时左侧胸痛。不伴畏寒、发热、腹泻、黑便等。在外院输液治疗3d ,病情无好转,遂来我院,门诊查血淀粉酶296 苏氏单位,尿淀粉酶1387 苏氏单位,以急性胰腺炎收入院。既往有5年上腹隐痛,闷胀不适伴返酸、嗳气史。查体:急性痛苦病容,呼吸平稳,倦屈侧卧位,心肺无异常。腹平坦,左上腹局限性肌紧张,左上腹轻压痛,无反跳痛,肝上界正常、肝区及双肾区叩击痛,肠鸣减弱。
入院后按急性胰腺炎予禁食、解痉止痛、补液、制酸、抗炎、对症治疗2d ,症状无缓解。查体发现患者气管向左移位,左侧胸廓饱满,左上胸叩鼓,左下胸叩浊,语颤、语音传导均减弱,左上肺呼吸音减弱,左下肺呼吸音消失,心尖搏动向右移位,考虑有液气胸可能。立即X线胸腹片检查,显示:
①左上肺呈无纹理透光区,左下肺第7 肋以下呈一片密度增高昏暗影,纵隔、心影明显右移位;
②腹部未见异常。结论:左侧胸腔积液伴气胸形成。腹部B 超:中上腹探及中等稍低回声团约9.2cm×8.9cm。结论:中上腹包块? 胸水常规:黄色、浑浊、有凝块,李凡他试验( + + ) ,因有较多的凝集沉淀物,无法作细胞计数。氯化物125mmol/ L ,淀粉酶32温氏单位。至此,患者以“左侧胸膜炎伴气胸”转入雅安市人民医院住院治疗。后随访病人,患者在市医院被确诊为“胃溃疡穿孔”行手术治疗,已痊愈出院。
系统的体查是建立正确诊断的前提。本例误诊的主要原因是:没有认真、系统地查体,而漏掉了重要的胸部体征,以至于把问题简单化,仅仅因为消化道症状、体征,结合增高的血、尿淀粉酶而理所当然地作出“急性胰腺炎”的诊断;其次是思路狭窄,忽略了患者既往存在慢性胃炎症状及血尿淀粉酶增高并非胰腺炎所特有,胃溃疡也常出现淀粉酶的增高。没有很好地把胸部症状和腹部症状有机地联系起来而误诊。因为,胃底部的溃疡可以穿破膈肌、胸膜而进入胸腔,造成液气胸,使胃溃疡症状、体征在腹部未能明显显现出来。本例病案用胃溃疡穿孔正好解释患者胸腹部症状体征,血、尿淀粉酶增高,胸水呈渗出液且凝集沉淀物较多,B 超中上腹部包块(低回声) 等。
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