（本文作者：抚顺市第四医院 王翠玲）
本资料收集1998 年至2003 年经手术病理和穿刺病理证实的28 例CT 误诊病例,重点对误诊原因进行分析,以提高和积累诊断经验。
1 临床资料
本文术前CT 误诊,最后确诊为周围型肺癌的28 例患者,病灶直径112～417 cm ,男20 例,女8 例,年龄28～68 岁,平均40 岁,其中手术病理证实24 例,CT 引导下穿刺病理证实4例。患者均自感不适进行体检,行螺旋CT 扫描机全肺扫描,部分病例经薄层扫描或高分辨CT 扫描,8 例应用高压注射器经静脉以215 ml/ s 速度注入,在一定时间内采集动静脉图像,测量其CT 值并与平扫对比。将28 例病例进行临床资料、CT片、平片进行分析与总结。
2 结果
经手术病理证实的周围型肺癌24 例,其中肺腺癌11 例,鳞癌8 例,细支气管肺泡癌5 例;经穿刺病理证实4 例,其中腺癌2 例,鳞癌2 例。术前CT 误诊为结核瘤14 例,其中13 例是结核球,1 例是陈旧性结核结节,8 例为炎性假瘤,4 例错构瘤,2 例炎症,CT 表现为片状改变,无具体结节。
3 讨论
3.1 要完善扫描方法 在行CT 检查过程中,特别是较小的病灶,一定要加扫薄层CT 或高分辨CT ,高分辨CT 可以显示病灶的边缘征象和内部结构,对结节性质的判定很有帮助,在本调查中大部分病例未做此项检查,是导致误诊的一个主要原因。
3.2 增强CT 扫描对鉴别诊断的意义 本调查中误诊为结核瘤病例14 例,既往有结核病史,只注重了结核病灶的存在,忽视了合并肺癌的可能性,再有是没有充分认识到增强扫描的重要性,如结核球主要是干酪坏死团块,其内一般无血管结构,CT 增强表现不强化或有环形强化,而肺癌有支气管动脉和动脉双重供血,为多血供肿块,增强扫描多有明显强化,肿瘤与结核的强化程度及方式不同,绝大多数病例可以进行鉴别。但本组病例中有4 例结核合并肿块,增强后肿块强化并不明显(CT 值增幅15HU) 手术后病理证实为结核合并肺癌。CT 误诊为炎性假瘤的8 个病例,多数无明显的分叶征象,但多数具有较长的棘状突起。据文献报道,多数肿瘤与炎性结节强化程度无显著性差异,强化方式也相似,故依据病灶的强化方式与程度,两者不易鉴别。
3.3 边缘征象及肿瘤钙化对诊断的意义 CT 发现较小的肺部外围型结节或肿块有分叶、毛刺及胸膜凹陷征等应考虑为肺癌,肺门、隆突下及纵膈淋巴结肿大且无钙化时要考虑肺癌向淋巴结转移。深分叶征不仅是诊断周围型肺癌的CT 基本征象,也是判断其恶性程度高低的主要征象,但没有明显分叶和典型的边缘征象(如毛刺征,胸膜凹陷征,血管集束征,空泡征等) 的肺内孤立结节,也不能排除周围型肺癌的可能性;典型的错构瘤,平片或CT 均可见到钙化,有时呈“爆米花”状,CT 若发现肿块内部有脂肪结构,很容易诊断,本组有2 例伴有小点状钙化的结节,诊断时突出了钙化对错构瘤的意义,忽视了周围型肺癌也可钙化,结果导致了误诊,肺癌的钙化有2种,一是片状钙化,边界不清,可呈云絮状,轮廓不整或不规则状,钙化位于瘤体中央或略偏心分布。二是结节状和点状钙化,单发或多发位于肿瘤的外周。
3.4 谨慎对待穿刺结果及炎症性肺癌 本组有3 例穿刺活检病理报告为炎症,是导致误诊的直接原因,这可能与取材部位有关,因此在穿刺诊断时,取材部位一定要适中,操作者技术要熟练,不但要避免穿刺到病灶坏死部位,也不能过于靠近病灶边缘,否则会导致误诊,呈炎性改变的肺癌较为少见,其主要原因是没有做到认真随访。二是只注重了影像学表现而忽视了主要临床表现。总之,对周围型肺癌的诊断,要谨慎行事,综合分析,因为各种CT 征象均无绝对的特异性,只要认真做到以下几点可有效地降低误诊率:
(1) 完善扫描方法,充分利用CT 机性能以获取更多、更可靠的信息。
(2) 结核瘤与肺癌鉴别困难时一定要做增强CT 扫描。
(3) 没有典型的分叶征和边缘征象,不能除外周围型肺瘤的可能性。
(4) 穿刺活检,取材部位要适中,既使活检阴性,不能完全除外周围型肺癌。
(5) 不容忽视平片及临床资料,注重随访观察,对明确诊断有帮助。
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