（本文作者：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 易春黎等）
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
武汉市民营社区卫生服务机构多以站的形式举办,类似于个人门诊,因而未纳入本研究内。武汉市共举办了6家民营社区卫生服务中心,其中有3家或是未开展公共卫生服务,或是刚刚起步,各种条件尚不成熟。我们经过武汉市卫生局推荐,选取了武昌区的白沙洲、南湖社区卫生服务中心及江岸区的花桥社区卫生服务中心。同时,武汉市卫生局又推荐了所处地域、发展背景等各方面条件相似的3家民营社区卫生服务机构,通过问卷调查的形式从每家社区卫生服务机构中随机抽取了200～300张处方。
1.2 方法
为了减少抽样误差,我们从武汉市选取具有相同的外部管理环境与相似的内部运行机制的3家政府主办的社区卫生服务机构和3家民营社区卫生服务机构,通过设计的处方调查表收集机构内的处方数据。采用Epidata 3.0软件进行数据的录入和控制; 采用Excel2003及SPSS13.0 软件对数据进行分析处理。
2 通过与政府主办的社区卫生服务机构比较,分析民营社区卫生服务机构的用药情况
2.1 民营社区卫生服务机构中存在“大处方”的现象,并且药品费用普遍偏高
从表1可以看出, 考核“合理用药”的几项指标的平均值都高于政府主办的社区卫生服务的平均值。民营的社区卫生服务机构比政府主办的社区卫生服务机构每张处方平均开药天数多1.08天, 每张处方平均开药个数多0.61个,由此可以看出,民营社区卫生服务机构有开“大处方”的倾向,但是从平均处方费用来看,民营社区卫生服务机构的平均值是政府主办的社区卫生服务机构平均值的2.5倍,其中花桥的平均处方费用为109.99,是任何1家政府主办的社区卫生服务机构平均处方费用的3倍左右。相比每张处方平均开药天数、平均开药个数来说,平均处方费用要高的多, 药品价格是患者选择医疗机构的重要因素之一,如果民营社区卫生服务机构不调整药品价格,其病源将可能变少。
2.2 民营社区卫生服务机构存在滥用抗菌素的现象医学界流传着一句话:“美国枪支容易买得到,抗生素很难买到,而中国恰好相反。”从调查中得知,政府主办的社区卫生服务机构和民营社区卫生服务机构都存在过多的使用抗菌素的现象。政府主办的社区卫生服务机构每100张处方中平均就有74.06个抗菌素,民营社区卫生服务机构更高,达到164.04个,是政府主办的社区卫生服务机构的2.2倍。从每100张处方中含抗菌素的处方张数这一指标来看,政府主办的社区卫生服务机构是100 张处方中有64.63张含抗菌素, 民营的社区卫生服务机构是100张处方中87.38张含有抗菌素。由此, 就验证了抗菌素使用率的确很高。有1家政府主办社区卫生服务机构抗菌素使用率竟高达66.28%,但是民营社区卫生服务机构的抗菌素使用率平均值就达到60.1%,而政府主办的社区卫生服务机构的抗菌素使用率平均值为39.37%,从中我们可以看出, 尽管有的政府主办的社区卫生服务机构大量使用抗菌素, 但还是相对较少。民营社区卫生服务机构大量使用抗菌素却是普遍现象。抗菌素是一种最常用的消炎药, 对某些疾病确实有很好的疗效,但是抗菌素不是“万能药”,每类药都有其应用范围,超过这个适宜范围就会转利为害。
2.3 民营社区卫生服务机构激素使用也有偏高,但是相对较为合理
在社区卫生服务机构中, 激素的使用相比抗菌素来说应更为慎重。由表1,政府主办的社区卫生服务机构的激素使用率平均值为3.34%,民营社区卫生服务机构的激素使用率为5.45%,相比政府主办的社区卫生服务机构, 民营社区卫生服务机构的激素使用率依然较高。
2.4 民营社区卫生服务机构注射使用率很高抗菌素和激素主要是通过注射的途径来使用的。从对抗菌素和激素的分析中,就可预测社区卫生服务机构中注射的使用率高,尤其是民营社区卫生服务机构,调查的数据也印证了这一结果。政府主办的社区卫生服务机构的静脉注射使用率平均值为41.47%,民营社区卫生服务机构的静脉注射使用率平均值为66.17%,其中花桥社区卫生服务机构的注射使用率达到84.92%,意味着几乎每1 张处方都有静脉注射。这一结果着实令人堪忧。
3 因素分析
3.1 从民营社区卫生服务机构方面分析,药品收入是主要筹资来源,也是其生存与发展的重要保障由图1可以看出,药品收入是民营社区卫生服务机构的主要筹资来源,占总收入的一半以上,为53.00%。同时,医疗收入所占比重也是相当大,达到32.00%,主要是依靠先进、齐全的仪器设备获得较多的检查费用,总的医药收入占总收入的85.00%。虽然,公共卫生收入占10.00%,但是相比公共卫生工作的支出来看,真是“入不敷出”,因为许多公共卫生服务的服务项目几乎是免费或低收费的,如健康教育、社区诊断、慢性病的管理和计划生育技术指导等,而且许多公共卫生的工作耗时耗力,成本较高,因而公共卫生服务的开展还有依靠药品收入和医疗收入来补贴。政府补贴所占比例很小,仅占5.00%,主要是购买的公共卫生经费和少量的设备购置补贴,对于维持民营社区卫生服务机构的生存和发展只是“杯水车薪”。“以药养医”、“以医养防”是民营社区卫生服务生存和发展的途径,也是民营社区卫生服务机构参与竞争的手段,更是民营社区卫生服务追求经济利益的保证。
3.2 从工作人员方面分析,技术水平低和习惯性开药成了不合理用药的内在因素民营社区卫生服务机构的人才资本呈现“哑铃” 状结构,两头大,中间小,即刚毕业的年轻人和大医院的退休人员,分别占了38.70%和32.20%,中间30岁到50岁的骨干人才却比较少。刚毕业的年轻医生没有工作经验,并且民营社区卫生服务机构“重利用,轻培养”的用人机制,使得他们没有更多的培训机会,因而,大多年轻医生技术水平相对较低,在疾病诊断和治疗中出现不合理用药、不规范用药的情况,他们常常把抗菌素和激素作为预防和治疗病毒性与细菌性疾病的“万能药”,每一种药品都有其各自的适应性,滥用抗生素类药品给居民的身体健康带来了潜在的危险。虽然退休人员工作经验丰富且技术水平较高,但是他们多是从大医院反聘而来,习惯于开大处方,多开药、开贵药,因而民营社区卫生服务机构不合理用药的现象非常严重。
3.3 从居民方面分析,居民的医药知识的缺乏和不正确的用药观念为不合理用药推波助澜国家对抗生素的使用没有严格规定,居民也没有意识到其严重的危害性,实际上很多居民对疾病和用药的知识非常缺乏,有的连基本的用药常识都不具备,一旦有些小病,就凭借平时的吃药经验到社区卫生服务机构买药。对医药知识的缺乏使得居民没有能力对医生的诊断和用药的合理性进行监督,也使得一些民营社区卫生服务机构的医生无所顾忌地滥开药。另一方面, 居民普遍认为贵药、静脉注射疗效即好又快,因而他们就医主动要求开贵药、静脉注射。如果医生拒绝他们的要求,开廉价的常用药品,他们心理上就难以接受。因而,开大处方、开贵药、静脉注射即能满足居民的就医要求,又能增加机构的收入,可谓“一箭双雕”,何乐而不为呢!
3.4 从药品市场方面分析, 药品生产和流通领域的混乱是不合理用药的促成因素很多药商为了追遂高额利润,不惜采用新技术研制新药投入生产,从而增加了药品的成本,提供了药品的价格,而实际上,社区卫生服务机构主要治疗常见病、多发病等,所需药品是普通药品。同时,药商通过改换包装、“一药多名”等手段, 把原来的普通药品“改头换面” 重新高价上市。更为恶劣的是, 药商通过虚假广告坑害消费者,给居民的健康造成伤害。药商为了扩大市场, 率先挤进基层卫生领域,首先就从资金力量相当薄弱的民营社区卫生服务机构入口,通过高额回扣、分享利润等手段向民营社区卫生服务机构推销高价、新装甚至劣质药品,为民营社区卫生服务机构不合理用药埋下了隐患。
3.5 从政府部门方面分析, 缺乏长期、严格的监督管理使药商和民营社区卫生服务机构有机可乘一方面,地方保护主义、部门保护主义使得有法不依、执法不严、违法不究的现象依然存在。有些药厂是当地的支柱企业,是当地税收的主要来源,因而政府及相关部门对于药商的行为是睁一只眼,闭一只眼,助长了药商的不合法行为。另一方面,政府部门的越位、错位、缺位使得部门分工不合理、职责不明确、监管不严格,使得监管范围留有空档,为不合理用药提供了可乘之机。
总之,民营社区卫生服务机构由于各方面的原因,存在不合理用药现象,损害居民的健康权益,最终限制了民营社区卫生服务机构自身的发展壮大,因而,民营社区卫生服务机构必要采取措施、规范用药行为,赢得国家及居民的信任,从而维持自身的健康发展。 |
