【最新技术】 |
PET-CT新技术的临床应用现状与问题 |
| 作者：王媛媛等 来源：《中国卫生经济》2007年第6期 |
| 关键词：PET-CT |
1975年,Phelps和Ter?Pogossian首次应用了计算机处理正电子发射层析成像技术(PositronEmissionTomography,PET),距今已有30多年的历史。PET作为一种先进的核医学影像手段,对于功能、代谢和受体分布等的显示具有优势,被称为“生化显像”和“分子成像”。而后,研究者又将其与计算机断层摄影术(computedtomography,CT)结合在一起,在1998年试制出第一台PET/CT并开始试用。PET/CT可提高病灶定位和定性诊断的准确性,同时缩短检查时间。其在临床主要用于肿瘤的早期定性诊断、分期和疗效评价,心肌细胞活性的判断,以及脑代谢与神经功能的研究。自2001年全球第一台应用于临床的PET/CT扫描仪问世以来,全球的PET/CT市场进入了高速发展阶段。我国也同步引进了这种先进而昂贵的医疗技术,并且发展的速度很快,引进的PET/CT设备的CT层数迹逐年升高,在当前“看病贵”的舆论形势下,其已经成为目前医疗行业的新热点问题之一。
本研究旨在调研我国目前PET/CT安装分布和增长的现况,同时以10家开展PET/CT临床应用的三级甲等医院作为现场,对医院PET/CT利用现状进行了初步调查,包括对PET/CT检查者的年龄、收入和医疗保障等基本情况,以及其检查的目的、临床诊断和检查的结果等,初步分析我国PET/CT的供需现况和问题,从而为国家制定有关政策提供基础资料。
1资料的来源与方法
1.1 2002—2006年我国PET/CT安装投入使用分布现状
1.1.1 收集整理国家卫生部规划财务司分布的PET/CT审批和安装资料。
1.1.2 利用“PET/CT中心”、“PET/CT”、“PET”和“CT”等作为关键词进行网络资料的搜集。
1.1.3 通过专家咨询访谈和电话访问,对收集数据加以核实和确认。
1.1.4 统计PET/CT年安装量和累计总量。
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2我国PET/CT利用现状调查
2.1 研究的地点及其分布研究对象:北京医院、复旦大学附属上海华山医院、广州军区广州总医院、南京鼓楼医院、南方医科大学附属南方医院、江苏省人民医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、天津医科大学总医院、中国医科大学附属第一院和山东省立医院等共10家医院,均为三级甲等医院,收治患者范围基本覆盖东中部相应地区,且均已经运行1年以上。
2.2 研究的具体内容和方法
2.2.1 收集10家医院的年门诊和住院人次,PET/CT购买的仪器型号、安装使用时间、年检查人次和价格等基本情况。
2.2.2 设计统一的调查问卷,收集2006年6月到2006年8月间,在10家医院进行PET/CT检查的所有患者的基本信息,包括被检查者的年龄、职业、医疗保障和收入等个人基本情况,以及临床诊断、检查目的、检查的结果、病理的结果和示踪剂使用等利用基本情况。
2.3 数据核对、录入和分析共收集医院基本情况调查表10张,PET/CT就医利用调查问卷3049份,利用Epidata3.0建立数据库,录入数据,同时进行逻辑检错,应用SPSS10.0进行数据描述性统计分析。
3 主要结果分析
3.1 我国PET/CT的年安装使用数量、增长和地区分布现况
3.1.1 2002—2006年我国PET/CT的年安装使用数量和增长情况。我国自2002年引进第一台PET/CT以来,PET/CT的供给市场发展迅猛。从2002—2006年的短短5年中(表1),我国PET/CT总量已由2002年的3台增加到55台(按照已经安装/使用的实际台数统计),累计总量的年均增长速度达107.00%,年安装使用量的平均增长速度为50.00%,且近2年安装的PET/CT主要以16层CT仪器为主。 |
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3.1.2 我国PET/CT使用的地区和仪器配置分布现况。表2显示:我国PET/CT的用户多集中在东南沿海和中南地区,华北和东北地区次之,西北、西南地区相对较少。本次调研的结果显示,GE公司在我国市场的占有率达67.30%,西门子公司为25.50%,飞利浦公司为7.30%。此结果与吴文凯教授在2006年初对我国PET/CT分布情况的统计结果相近。
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3.1.3 10家医院PET/CT配置和投入使用时间。在我们调查的10家医院中,1家医院于2002年开始进行PET/CT检查,4家于2003年开始,2家于2004年开始,2家于2005年开始,1家开始较晚,于2006年年初才开始使用,其具体配置现况和投入使用时间见表3。
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3.2 PET/CT在10家医院的利用现况
3.2.1 医院基本情况。本研究的10家拥有PET/CT的三级甲等医院,其中,4家为北方医院,另外6家为南方医院,包括地方医院和部队医院。10家医院的卫生服务利用基本情况见表4,2005年10家医院的年均门诊人次为129.57万人次,年住院人次数为3.5万人次,年均胸外科住院人次数达934人,年均肿瘤科住院人次达1620人次。
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3.2.2 各医院PET/CT的利用现状。2003—2006年,10家医院PET/CT检查人次逐年递增,其年均检查人数从2003年的783人次增长到2006年的1383人次,年均增长率达到了20.90%。表5反映了各家医院PET/CT检查利用人次数的现状,其中仅有3家医院PET/CT检查人次高于2000人次,其余医院PET/CT年检查人次均低于1000人次。调查的10家医院PET/CT进行全身扫描的时间在15分钟到30分钟不等,按照30分钟标准,结合专家访谈结果,未配备回旋加速器的PET/CT每天满负荷运转可以进行6人次检查;以一年252个工作日计算,则PET/CT仪器的年满负荷检查人次应达到1500余人次;孙强等对PET/CT运行成本的测算报告中对于配有回旋加速器的PET/CT日最大工作量为10人次,以252个标准工作日计算,年满负荷运转可达到2520人次。两者取中位值,则年满负荷运转检查量应在2000人次左右。由图3不难看出,以2006年检查人次数为例,只有3家医院为满负荷、甚至超负荷运转,其余各家医院的年检查人次仅达到满负荷运转的25.00%～50.00%左右。
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3.2.3 各家医院PET/CT检查收费现状。PET/CT作为一项高端检查,其检查费用相当昂贵。10家医院全身扫描的平均价格为9248元,局部检查的平均价格也在6000元左右(表6),这一价格水平超过了我国多数患者的经济接受能力。
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4 进行PET/CT检查的患者基本情况
4.1 年龄、职业分布和医疗保障情况PET/CT检查患者的年龄分布范围较大,最小的患者3岁,最大的患者97岁,平均年龄为52.9岁,总体年龄偏大,年龄在40岁以上的患者约占检查患者总数的70%～80.00%。
PET/CT检查者的职业以机关、事业单位工作人员、离退休人员和司局长及企业公司领导为主,占检查总人数的66.00%;工人、农民和流动打工人群为10.00%,教科文卫体人员为6.00%,旅游餐饮2.00%,学生3.00%,无业和其他人员占13.00%(主要为不愿意填写该项或职业不清人员)。患者的医疗保障情况显示, 自费患者比例占32.00%,享受公费医疗、劳保医疗和国家基本医疗保险的患者比例达65.00%。
4.2 文化程度与收入水平
检查者文化程度分布结果显示:总体文化素质较高,大学以上文化者占到50.00%以上。月人均收入(图1)提示,进行PET/CT检查的患者以高收入人群为主,月人均收入在4000元以上的患者占总人数的59.40%,其与PET/CT检查者的职业分布结果基本一致。
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5 PET/CT检目的和检查病种分布
检查者的缘由主要为体检、肿瘤相关原因、癫痫等其他疾病。其中体检的比例为34.58%, 肿瘤相关原因进行PET/CT检查的患者占61.25%,还有4.17%的患者由于癫痫等其他疾病进行检查。各医院的PET/CT检查目的分布也各不相同(图2)。
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进一步分析发现,进行体检的患者主要以高收入人群为主,月人均4000元以上的占85.61%(表7),而由于肿瘤相关原因进行PET/CT检查的患者在各个收入阶层分布较均匀,除经济较困难(如月人均收入小于1000元)的患者比例较小为外,其他各收入等级所占比例均在20.00%左右,比较均衡。
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此外, 鉴于PET/CT对肺癌诊断治病的意义,本研究10家医院的PET/CT检查利用总人次调查中,肺癌患者在大多数医院约占10.00%左右(表8),仅1家医院此比例仅约2.00%。
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6 有关问题的讨论
6.1 技术扩张与监管缺位
我国自1978年引进的第1台X线计算机体层成像仪(CT),1985年引进的第1台核磁共振(MRI)以来,在大型设备配置水平方面,我国与发达国家的差距正在缩小,并且增长速度很快,与广大发展中国家相比,已经进入了前列。就代表当代影像发展的最高水平正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET/CT)设备来看,本调研的结果显示:自2001年PET/CT应用于临床,2002年北美放射学年会(RSNA)推出16层CT的PET/CT(LSO晶体PET)以来,全球PET和PET/CT的年销售量从2001年的290台增加到2004年的531台(2002年后销售以PET/CT为主),在2001—2004年间,累计销售总量已达到1631台,对应累计总量的年平均增长速度约为78.00%。据销售厂商提供的有关数据提示:2002年以来,美国PET/CT年销售量的平均增长速度为20.54%,欧洲约为6.00%～16.00%;2003—2004年,韩国的PET/CT年销售量由14台增加到18台(年增长28.57%);2004年整个欧洲拥有95台PET/CT,台湾拥有10台,日本7台,澳大利亚3台,新加坡、智利和巴西各1台。相比之下,2002—2006年间,我国PET/CT的拥有数量已由3台增加到55台(按照已经安装/使用的实际台数统计),累计总量的年均增长速度高达107.00%,年安装使用量的平均增长速度为50.00%,均明显高于全球的PET/CT年平均增长速度,且近2年安装的PET/CT主要以16层CT仪器为主。在价格昂贵使得多数患者难以受益,以及其利用明显不足(其中,约35.00%用于富人体检)的现状下,电话访问结果提示,还有9台PET/CT将于2007年上半年完成安装,对于这种医疗高精尖设备的无序增长和配置不当的现况,政府主管部门应予以关注和重视。
一个国家的医疗行业的经营方针,应当和该国家的医疗保障基本政策相吻合。目前,我国实施的低水平、广覆盖的保障国民基本医疗的方针, 只能辅之以低成本的适宜技术为主,才能有利于基本医疗保障的落实。但是,从20世纪90年代以来,我国的大型医院几乎都进行了一轮或两轮的扩张。许多医院不仅床位从400张扩张至800张、1200张、1500张和2000张不等;而且还引进了大量昂贵的高新技术,以至于我国城市的医院密集程度和拥有高端服务设备数量目前已经达到了西方发达国家的水平, 与此相对的广大农村则重新回到了缺医少药的状态。
2005年6月,亚太经济合作组织(APEC)在美国西雅图召开的首次亚太地区健康高峰会议上,到会的疾病预防专家、科学家和医药商都一致认为:20 世纪后期,在追求经济发展、科技进步的过程中,西方和东方犯了相同的错误———将卫生资源过多地投放到疾病的治疗而不是疾病的预防上。这个错误带来的后果在中国显得更为突出和严重,1970年以来,癌症的发病率和死亡率持续上升。尤其是在农村和西部贫困地区更为显著。由此可见,如果放任大型医院的无序扩张,对保障基本医疗的公平性和可及性,对疾病的预防和控制,以及对全民健康水平的提高,都是弊多利少,并且是一条高成本低效益的道路。
二战以来,随着医疗技术的进步和快速发展,相应的医疗技术设备更新换代达到了一个前所未有的速度和程度;其在给人们带来一个全新的诊断和治疗条件的同时,也导致了临床服务成本高涨等一系列令人值得深思的问题。面对日益严峻的高额医疗费用负担,面对高、精、尖技术对提高群体健康水平的效应甚微这一基本事实,各国政府均采取了一系列控制费用的措施,其中,加强对大型医疗设备的宏观配置和监管即是其中的主要措施之一。但是,我国对大型设备的管理一直呈现“三有”和“三不”的局面,即有管理,但不规范;有违规,但不处罚;有配置前审批,但不监管使用过程;所以,准入失控和监管缺位表现突出。PET/CT市场的迅猛发展即再次印证了我国大型医疗设备市场监管中存在的问题。因此,应加强对大型医疗设备的宏观数量和区域配置的控制,开展设备利用过程的监管工作。
6.2 技术的跟踪与普及
过去30年来,医学影像学已经成为发展最迅速的学科,各种影像学技术发展迅速:超声按问世时间依次为A型、M型、B型、多普勒血流成像和彩色超声等技术;放射性核素显像经历最初的点阵扫描、照相、PET和SPECT等;X线CT依次出现头部CT、全身CT、电子束CT、螺旋CT和多排螺旋CT 等类型;核磁共振包括磁共振成像(MRI)、磁共振波谱(MRS)和功能磁共振(FMRI);数字化成像包括数字减影血管造影(DSA)、计算机摄影(CR)、数字化摄影(DR)和图像存储与传输系统(PACS)等;尤其是近年来,医学影像学的发展正从细胞移向分子,未来将通过PET/CT、PET/MRI、PET/CTA、SPECT和SPECT/MRI等多种图像融合手段或光成像,使得医学影像的显示水平直接深入到连续识别分子的局部过程中。总之,医学影像学已由辅助检查手段,必忧为诊断疾病的主要方法,乃至成为治疗评价的主要方法之一,其更新换代的速度很快。
本调研的结果提示,近年来从对国际影像高、精、尖技术设备的引进和跟踪角度来看,我国的医学影像工作者并不落后,作为我国这样一个大国,对医学科学技术进展前沿方面的跟踪是必要的,也是应该的。但是值得一提的是,尽管有不少影像技术的诊断准确性已经达到很高的水平,但其假阳性和假阴性的问题仍然无法克服。这也就是说,虽然技术的进步和改进是无止境,但其精度的提高是存在极限的,它必然受到普朗克常数和海森保测不准原理的制约。任何技术均有其成长的规律,人们对其利用的认识需要相当一段的时间过程,尤其是对于慢病的诊疗技术更是如此,高新技术也不例外。事实上,鉴于PET/CT 作为一种新的检测手段,其技术的完善和成熟同样尚有待一定的过程;如晶体的选择、衰减校正、呼吸及心脏门电路控制(gating)和CT的选择等。
并且随着临床实践的深入和病例的积累,FDG示踪剂对肿瘤诊断的一些局限性已经逐步显现出来。因此,对于PET/CT的临床应用,也有待积累经验,即使在欧洲,对PET/CT的评价也不甚一致,而国内目前尚处在消化吸收阶段。林祥通主任认为:尚宜密切注意技术发展的动向,做出符合国情的、与医院功能定位相符,以及与相关学科对应发展的技术选择是必要的。
由此可见,跟踪并不意味着无序的扩张,尤其在当前医疗技术迅速发展的今天,作为政府的主管部门和影像行业学会主管层面,更应遵循技术发展的规律,从国家层面(技术和医疗资源管理)给以必要的技术基础资料的认真积累和审慎的评价,进而从保障群体健康的高度和学科建设的角度,做出必要的技术发展战略选择至关重要。舍此,不仅将影响其技术整体水平的提高;还将势必造成卫生资源的浪费,同时加重人民群众的医疗经济负担。
最后,值得注意的是,在全球放射学界每年规模最大、最能代表行业未来发展方向的北美放射学年会(RSNA)上,GE医疗集团国际部总裁兼首席执行官Garcia·Reinaldo先生认为,今后放射学的发展方向,一是发展基于对细胞分子水平的生物过程的描述和测量的分子影像学产品;另一方向是发展低成本、高效率的普及化影像产品。分子影像学的发展让医生能够在分子水平对疾病做到早发现,早诊断。而低成本高效率的普及型产品,能够满足广大人群对有限医疗资源和服务的基本需求,解决全球都同样面临医疗费用居高不下的问题。由此可见,技术的跟踪也不意味着普及,并且普及技术和技术跟踪同等重要,而从保障基本医疗的角度来说,普及技术的发展更为重要。 |
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