(本文作者：解放军第四五四医院 杨双旺)
　　我国将乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者等同于手术中的乙型肝炎病毒(HBV)传染源进行监控,以阻断HBV经手术传染给外科医生。然而,乙型肝炎e抗原(HBeAg)同样也是HBV的血清学指标,特别是在HBV特异性免疫已广泛使用之后,两指标在监测和控制HBV传染源方面的效果如何,本文对这一问题进行探讨。

　　1 对象与方法
　　1.1 对象　　连续入院的外科患者992例,其中男605例,女387例,年龄4～85岁。患者入院时各取空腹静脉血3mL,分离血清于240℃保存备用。

　　1.2 方法
　　(1) HBV血清学标志(HBVM)检测:使用ELISA法检测每份血清的HBsAg和HBeAg,试剂盒购于上海实业科华生物技术有限公司。
　　(2)套式聚合酶链反应(n-PCR)检测HBV DNA:使用n-PCR检测所有HBsAg阳性患者和100例连续入院的HB-sAg阴性患者的HBV DNA,试剂盒来源、引物特点及操作方法见文献。
　　(3)n-PCR极量稀释法检测HBV感染剂量:将n-PCR检测HBV DNA的低限作为1个HBV感染剂量(ID),以PBS将HBsAg阳性血液作10 倍系列稀释,直到n-PCR检测HBV DNA阴性,将其终末阳性的稀释倍数作为HBV的ID数值,以此数值作为判定HBV传染性或病毒浓度的指标。
　　(4)缝针刺伤接种模拟试验确定手术中HBV感染阈值:取使用n-PCR极量稀释法确定HBV质量浓度为10*0～10*9ID·mL-1的HBsAg阳性患者血液各1份,将8×24 、3/8弧的圆形缝针依次在上述血液中浸泡30s后取出,穿透置2%琼脂表面1层或2层医用手套并刺入琼脂0.5cm。塑料钻孔器切割每个穿刺点,切割部分放入0. 9 mL PBS 中,加热融化后以n-PCR检测HBV DNA,阳性切割物对应血液所含HBV的ID·mL-1确定为HBV经手术传播的感染阈值。

　　1.3 统计学处理　结果进行χ*2检验。

　　2 结果
　　2.1 HBVM检测情况　　992例患者中HBsAg阳性156例(15.7%),其中HBeAg阳性31例(19.9%),HBeAg阴性125例(80.1%)。

　　2.2 HBV DNA阳性检出情况　　HBsAg阳性患者HBV DNA阳性检出率73.7%(115/156),显著高于HBsAg阴性者阳性检出率9.0%(9/100,P<0.01);HBeAg阳性者HBV DNA阳性检出率100%(31/31),显著高于HBeAg阴性者阳性检出率67.2%(84/125,P<0.01)。

　　2.3 HBVM与HBV的传染性　HBsAg阳性、HBsAg阴性和HBeAg阴性外科患者的HBV DNA浓度从HBV DNA阴性分别至109、104和106ID·mL-1;HBeAg阳性患者HBV DNA浓度为102～109ID·m-1 。

　　2.4 手术中的HBV感染阈值　HBV经单层手套传播的感染阈值为105 ID·m-1,经双层手套传播的感染阈值为10*6 ID·mL-1。

　　2.5 单层手套对HBV 的防护效果　　9例HBsAg阴性者HBV浓度都在单层手套的感染阈值之下,都不能成为手术中的HBV传染源;HBsAg阳性者HBV 浓度在单层手套的感染阈值之上者占19.2(30/156),为手术中HBV传染源;两组HBV传染源阳性率比较,差异有显著性(P<0.01)。HBeAg阴性、HBeAg阳性患者HBV 浓度在单层手套的感染阈值之上者分别占3.2%(4/125)和83.9%(26/31),为手术中的HBV传染源,两组间HBV传染源阳性率比较差异有显著性(P<0.01)。外科手术中,4例HBeAg阴性和26例HBeAg阳性HBV传染源的最大传染性分别为10*2 ID·mL-1和104 ID·mL-1。

　　2.6 双层手套对HBV防护效果　　26例HBeAg阳性传染源中,双层手套使5例(19.2%)的传染性消失,且是其传染性最弱部分,剩余21例(80.8%)双层手套防护无效,其最大传染性仍可达10*3 ID·mL-1 。

　　3 讨论
　　HBsAg携带者与HBV传染源并非等同,即携带HBV的手术病人只有其所含的HBV浓度达到手术中HBV感染阈值者才是手术中的HBV传染源。可见,确定手术中HBV感染阈值是评价HBVM与手术中HBV传染源之间关系的关键所在。而建立HBV感染健康人群低限(感染剂量)的检测方法是达到这一目的的基本条件。健康成人的HBV感染低限为100个HBV。而本文所用的套式PCR检测HBV DNA的低限正好是病毒基因100个·mL-1,相当于100个HBV颗粒。为此,本文将套式PCR检测HBV DNA的低限作为1个HBV感染剂量,意指在这种情况下,1mL血所含的HBV 量正好可使1个健康成人发生HBV感染。鉴于缝针刺伤是HBV经手术传播的主要方式,手套则是防护医患之间血液沟通和HBV 经手术传播的主要屏障,套式PCR检测HBV DNA的低限与HBV感染的最低剂量相当,本文在以套式PCR 检测结果表示HBsAg阳性血液HBV浓度的基础上,测出HBV经单层、双层手套传播的感染阈值分别为10*5 ID·mL-1和10*6 ID·mL-1 ,以此为依据确定手术中的HBV 传染源。

　　本结果表明:
　　(1) HBsAg阴性者都不能成为手术中的HBV 传染源。9.0%HBsAg阴性患者血液HBVDNA阳性,是HBV携带者,但HBV浓度都在单层手套感染阈值下,都不能成为手术中的HBV 传染源。
　　(2)HBsAg阳性者绝大部分不能成为手术中的HBV传染源。73.7%HBsAg 阳性者HBV DNA阳性,其传染性差异可在亿倍之上,只有19.2%者超过了单层手套的感染阈值,是手术中的HBV传染源。可见,以HBsAg为指标确定手术中的HBV传染源并不理想。
　　(3)HBeAg阴性者几乎都不能成为手术中的HBV传染源。67.2%HBeAg阴性者HBV DNA阳性,主要由HBsAg阳性者中传染性较弱部分组成,只有3.2 %患者可成为手术中HBV传染源,其最大传染性只有10*2 ID,该剂量完全在HBV特异性免疫预防范围内。而且,被缝针刺伤模拟试验是以针刺深度0.5cm为标准,而实际手术中缝针刺伤很少达到如此深度,接种的HBV 数量可能更小。这种结果与临床中围术期HBV 感染爆发流行几乎均由HBeAg 阳性供血者引起的结果相同。也提示医务人员常规接种乙肝疫苗后,HBeAg阴性血液经手套传播HBV感染的可能性极小。
　　(4)HBeAg阳性者绝大部分能成为手术中的HBV传染源。83.9%患者传染性在单层手套的感染阈值之上,是手术中的HBV传染源,其传染性高出感染低限1万倍,双层手套仅能使其传染性下降10*1 ID,使1/5传染源的传染性消失,剩余的传染源仍可经手术传播,其最大传染性仍可达感染低限1000倍,对外科医生的职业安全威胁极大,是HBV经手术传播的主要来源。