（本文作者：四川大学华西医院 余秀君等）
　　医疗纠纷是指在诊疗护理过程中, 医患双方对医疗后果及原因在认识上发生分歧或患者对医疗服务不满意, 须经行政的或法律的方式方可解决的医患纠葛。医疗纠纷发生率与医院床位、住院病人及手术人员呈正关系, 说明医院越大疑难病人越多, 医疗纠纷的发生率越高。医疗纠纷发生后绝大多数患者出现拖欠、拒交费用或滞留医院等情况, 这些情况已成为医院面临的非常困惑或棘手的问题。以下就医疗纠纷的发生原因进行叙述, 并提出了相应的防范措施。

　　1 目前医疗纠纷的原因

　　1.1 医务人员方面的原因
　　1.1.1 医务人员法制观念薄弱, 缺乏服务意识, 在具体工作中表现为严重的不负责任, 擅离职守、玩忽职守的情况造成病员不良后果, 虽然只占医疗纠纷中较小部分, 但对整个医疗卫生行业造成了极坏的负面影响。
　　1.1.2 医务人员专业不精、操作不当, 出现漏诊、误诊、误治, 在医疗纠纷中占有较大比例。
　　1.1.3 医院管理不善, 如: 病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒, 对烦躁患者管理不善而导致坠床, 等等。
　　1.1.4 医疗单位服务态度差: 医务人员解释病情缺乏耐心,和患者沟通交流不够, 引起患者的误会和不满。
　　1.1.5 还有一些不具备大型、复杂、疑难手术条件的医院在不具备必要的仪器、设备以及相当业务素质的医务人员的条件下, 盲目开展业务引起的医疗纠纷,等等。

　　1.2 病员及其家属方面的原因
　　1.2.1 病人及其家属缺乏医学知识
　　1.2.2 病员及其家属在治疗前存在不切实际的、过高的期望,忽视了医学本身的复杂性和风险性, 当出现与自己预期结果不同的结果时, 就认为医务人员有过失, 从而引起纠纷。
　　1.2.3 也有极少数病人及家属是由于为了满足某种私欲无理取闹, 故意挑起纠纷的情况。

　　2 医疗纠纷的防范举措
　　2.1 加强沟通, 构建和谐的医患关系
　　医患关系是当前极为敏感的社会关系, 医患关系不和谐所引发的医疗纠纷已成为社会关注的热点。有很多医疗纠纷是由于医务人员在提供医疗服务过程中服务态度不佳, 沟通交流不畅, 导致患者产生强烈不满所引发。所以, 医务人员在具体工作中, 应注意职业素质的培养, 同患者及其家属加强沟通与交流, 取得患方理解、支持和配合, 是防范医疗纠纷最关键的方面。沟通过程中应注意以下方面:

　　对于疾病治疗的愈后, 措辞应谨慎, 千万不要向病人保证能治愈或根治, 也不要让病人有错误期待。解释病情时, 医疗人员应站在患方立场思考, 以能够理解的措辞与用语, 并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。履行告知义务要客观公正, 医务人员口径要一致, 注意保护病人的合法权利。

　　2.2 制定医疗纠纷处理预警制度
　　即医疗机构根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计临床科室内解释协调是否可以解决、若演变成医疗纠纷造成后果的严重程度等, 将医疗纠纷预警分为不同的级别。要求医护人员在医疗工作中发现患者及其家属对医疗服务质量和服务水平以及收费等存在异议或者医疗工作存在某些缺陷, 以及某些特定情况, 有可能发生医疗纠纷时, 必须发出医疗纠纷预警。各临床科室必须高度重视, 组织全科医护人员对纠纷隐患进行调查核实和分析。并制订详细的接待处理方案,明确专人负责, 在进一步改进医疗服务的同时, 切实加强医患沟通, 做深入细致的解释和安抚工作,努力化解医疗纠纷隐患。

　　2.3 建立医院管理的长效机制, 确保医疗安全、医疗质量和服务水平稳步提高强化医疗安全管理, 制订规划, 明确目标, 稳步实施, 讲求实效。应针对病房的实际情况, 找出自身薄弱环节, 确定每年需要达到的具体目标, 突出重点, 持续改进。

　　2.3.1 保障患者的安全是前提安全管理是病房管理核心, 包括对患者人身安全和财产安全的管理。为患者创造良好就医环境, 杜绝人身伤害(自残、自伤、他伤)及意外事件发生。
　　2.3.2 确保物的安全管理是根本病房有良好的空间规划和动线设计, 作好设备仪器维护和保养, 医用耗材供应及时, 绝对保证品质及时效性, 膳食安全等等。
　　2.3.3 诊疗过程的安全管理是必须诊疗过程安全涉及到多方面, 它包括医疗技术、输血、用药、信息及感染的管理。
　　2.3.4 提高医务人员素质, 加强医务人员法制意识教育, 树立以人为本、生命至上的执业理念。

　　2.4 强化准入制度, 建立健全并且严格执行医疗质量和医疗安全的各项规章制度
　　包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

　　2.5 加强三基三严训练, 提高业务技术水平
　　医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术, 符合国家有关规定, 并且具有相应的专业技术人员、支持系统, 能确保技术应用的安全、有效。

　　2.6 高度重视病历资料的书写与管理, 是减少医疗纠纷的基本保证
　　病历记录要完整、及时、准确, 并能妥善保管。

　　2.7 认真处理医疗纠纷, 及时总结经验教训

　　总之, 积极加强医疗纠纷的防范工作, 扼杀医疗纠纷在萌芽状态, 利于诊疗工作的正常开展, 利于医院的持续发展。

　　
　　（本文作者：中南大学湘雅医院 肖高明等）
　　随着生活水平的不断提高,人们对健康的要求越来越高,一方面患者迫切需求有效的治疗手段,另一方面患者对医疗行为的高风险、现有医疗条件下对疾病认识的局限性以及个体差异等认识不够或不了解,造成了目前医疗纠纷迅速增多,医患关系日趋紧张,这种现象在外科医疗过程中尤显突出。因此,知情同意权在医患沟通、消除误会和误解而引起的医疗纠纷中起到重要作用。
　　1 　外科医疗行为的特点
　　1.1 　外科诊疗过程大多数是侵袭性行为　
　　外科疾病的诊断和治疗大多数要依靠有创检查如窥镜和手术的介入,这些诊疗措施都对人体具有侵袭性,存在一定的危险性。

　　1.2 　外科诊疗过程大多数具有高风险性　
　　随着医疗水平的不断提高,新设备、新技术、新方法、新材料不断应用于临床,而对这些高技术、新产品的认识有一定的过程,其不良反应和后果有时要经过一定的时间才能显现出来。

　　1.3 　外科诊疗过程大多数危险性具有不确定性
　　每项检查和手术具有危险性,并存在一定的几率。在诊疗过程前,不能预见哪一个患者会出现危险。也就是说谁也不能保证每一例检查和手术都能成功而不出现任何并发症和意外。例如肺叶切除术患者术后病死率2%～4%,术前不能肯定谁会在术后死亡。

　　1.4 　外科疾病大多数具有复杂性　
　　同一疾病可以出现多种症状,而同一症状可由多种疾病引起;在疾病发展的不同阶段表现出的症状也不相同;人体各器官系统相互联系、相互影响,尤其在急诊、外伤病人的诊疗过程中,时间紧、病情变化快,不允许作全面细致的检查。因此,对诊断和治疗的决策有很大影响。

　　2 　外科医疗纠纷产生原因
　　 医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因在处理和认定上有分歧,当事人提出追究责任或赔偿损失,必须经过行政或法律的调解或裁决才能了结的医疗纠葛。在外科医疗过程中,由于外科的特点和医患沟通不够而引起纠纷的原因有许多,主要表现在下列方面:

　　2.1 　医师医德方面　
　　包括语言不当引起的医疗纠纷,第三者挑拨引起的医疗纠纷,服务态度粗暴、恶劣引起的医疗纠纷等。如一阑尾炎术后患者当晚诉腹部疼痛,医师检查为手术伤口疼痛后,随口说道“手术后腹痛是正常现象”,术后第六天,患者觉腹部疼痛难忍(肠梗阻引起),以为“术后引起的正常现象”没有告诉医师,等待医师发现时出现了肠坏死而引发医疗纠纷。

　　2.2 　患者就医观念方面　
　　许多患者及其家属对治疗的效果期望值高,而对疾病的复杂性和医疗行为的高风险性认识不足或缺乏,认为“只要治好病,花点钱没问题”,“花了钱,就要治好病”,“不能人、财两空”等。因此,对临床诊疗过程中出现的并发症和意外情况不能理解和配合治疗。

　　2.3 　无医疗过失、有不良后果而引发　
　　患者相对于医师而言属于弱势群体,同情弱者是人类的本性,受患者重大伤害结果的影响,社会、患者及其家属易于从医疗结果来认定医师的过失,特别是手术中、术后发生重大突发的伤害时,虽无医疗过失,亦容易产生医疗纠纷。

　　2.4 　新闻媒体的片面报道 　
　　由于新闻媒体对大多数医务人员无私奉献的精神相对报道较少,而对个别医疗事故、医疗丑闻以及由于医疗市场化而导致的医疗费上涨报道较多,甚至大肆渲染,造成了患者对医师的不信任。同时,患者多数为外地人,对医师、医疗环境都很陌生,对医疗措施存在恐惧,加剧了不信任程度。如果医患沟通不够,一旦未达到患者及其家属的预期效果,很容易引发医疗纠纷。

　　综上所述,许多医疗纠纷是由于医患沟通不够所引起的。加强医师的自身修养和医学知识,加强医患间的思想交流,让患者认识自己的病情,理解所做检查和治疗的必要性及不良后果,使患者与医师之间产生信赖感。这不仅使患者能积极配合治疗,而且将减少许多不必要的医疗纠纷。

　　3 　知情同意权的作用
　　 外科临床工作中,任何一个医疗行为都由医务人员和患者共同完成的。在医疗行为实施之前,由于患者通常不具备医学知识,尤其在现代高度专业化的医学时代,要求医师必须让病人真实地了解自己的病情,预定实施的医疗行为,预想的结果和伴随的危险性以及该医疗行为不予进行的后果等。因此,医师对患者具有真实性义务、注意义务、告知义务,而患者具有知情同意权,前者是保证后者的基础和条件。

　　3.1 　医师的真实性义务　
　　医师和患者交谈时要态度诚恳,语气和蔼,让患者明白医师和患者的目的是一致的,那就是尽早的诊断、尽早的治疗,达到最好的治疗效果,从而取得病人信赖,提供更多的病情方面的信息,有利于实施合理的医疗措施。

　　由于医疗专业性强,患者一般不具备医学知识,很难在医疗技术上同医师达成理解和沟通,要求医师耐心解释,用通俗易懂的语言说明专业性很强的概念。同时用循证医学观点说明检查治疗的必要性及不良后果,防止凭经验和主观臆想提供不真实的信息造成病人的误解。对疾病的诊断、病情程度的判断、治疗与否所产生的后果都应以客观事实为依据,提供充分详细的信息,实现患者的知情权和自我决定权。只有真实地提供了信息,才能赢得患者的理解和信任。

　　3.2 　医师的注意义务　
　　医师的注意义务是为了患者的利益,使医师始终处于合理的谨慎状态,注意自己的行为,使之符合特定的医疗行为模式的要求,从而防止对患者造成损害。因此,医师的注意义务是对医师的基本要求,这一要求的实现有赖于医师的医学知识水平,技术水平和对新技术、新设备、新材料的掌握程度。注意义务包括结果预见义务和危险回避义务两部分。外科医师应当预见自己的医疗行为可能给患者带来损害,同时要避免因自己的医疗行为而发生危害结果。例如,肺癌患者肺功能测定显示FEV1<0.8L ,预示着行肺叶切除后死亡率极高,医师在决定治疗时应放弃手术,避免患者因手术死亡,并在与病人的谈话中说明理由,避免患者误认为医师未给予最佳治疗。虽然有些外科医疗措施的危险性及效果难以预见,但是诊疗措施实施之前要预见到患者是否存在手术和检查的禁忌证。如果未预见到诊疗措施的禁忌证,则会因疏忽大意产生医疗过失;如果预见到了诊疗措施的禁忌证而不采取危险回避义务,则会因过于自信产生医疗过失。例如:行支气管纤维镜检查前未注意到患者有严重高血压病或注意了患者有严重高压病而对自己的医疗技术过于自信,未采取必要的处理措施等。由此可见,危险回避的义务以结果预见为前提,结果预见义务以危险回避为目的,预见义务和回避义务统一于注意义务之中。外科医师在有创检查和手术前应认真分析各项检查结果,注意有无漏掉重要检查,要考虑诊断及合并症(高血压、糖尿病等) 对有创检查和手术的影响,同时做出各种有创检查和手术方式对机体损害程度的评价,防止有预见可能性存在而没有预见,同时有避免危险发生的义务而没有避免,给患者造成无法挽救的损害。因而切忌疏忽大意和过于自信所产生的医疗过失所引发的纠纷。

　　3.3 　医师的告知义务　
　　医疗行为是一种高度风险的复杂技术行为,本身蕴涵着对人体结构和机能的损害因素。新技术、新方法、新设备、新材料本身就具有高度风险性,加上现有医疗条件下人类对疾病认识的局限性,医疗伤害仍然是一个突出的问题。因此医师的告知义务和病人的知情权、自我决定权是防范医疗纠纷的一个重要措施。根据中华人民共和国执业医师法第二十六条规定:医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。根据宪法和民法的原则,公民在患病的状态下,应当有权力知道自己的真实健康状况,在医疗活动中,医师和患者都是具有独立人格的人,但医患双方由于自身所掌握的医学知识水平不同,在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异,医师占有主动的优势,而患者则往往处于被动的接受地位。医师在疾病诊治过程当中将疾病如实地告诉患者,使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息,以行使本人对疾病诊治的相应权利。

　　外科医师应告诉患者及其家属的内容主要有下列几个方面。
　　①告知疾病的诊断结果。医师对于患者的病情轻重,痊愈的可能性以及是否存在合并症,并与该疾病的关系,对手术的影响等都应真实详细的说明。
　　②拟采取医疗行为的方法、理由。对将要采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、该医疗措施对患者的侵袭范围及危险程度等告知患者。如不能手术说明原因,能够手术而不行手术其后果怎样? 如果选择手术,其方法有哪些? 各种手术方法的损害程度、预期效果、危险性、预后等详细说明。例如,确诊为乳腺癌患者,最好的治疗方案是以手术为主的综合治疗。但有些患者惧怕手术,医师有义务说明不做手术的后果,如果患者选择手术应说明手术的目的、各种手术(保乳手术、改良乳腺癌根治术、改良乳腺癌根治即刻重建术、标准乳腺癌根治术) 的方法、好处、弊端、预后、后续治疗方法、复发情况等均详细说明,让患者在清楚了各种治疗方案的益处和危险之后才能做出自我决定。
　　③诊疗措施可能发生的危险。对于医疗行为可能伴随的风险,发生的概率和危险结果预防的可能性如手术并发症、新材料的不良反应以及医师防止危险发生的能力等亦有告知义务。在外科诊疗过程中,许多危险性是不可预见的,也具有不确定性,医师谈话时要引起注意。
　　④相关诊疗费用的告知。由于医疗市场化,医疗费用高涨,使众多患者不能从现代医疗科技的发展中得到好处,医疗费用已成为患者考虑的事情之一。医师应告知患者相关医疗行为的大致费用。
　　⑤告知已实施的诊疗方法及其理由和诊疗过程后的注意事项。许多外科医疗行为的具体实施具有不确定性,必须根据诊疗过程中的具体情况具体处理。如果拟采取的诊疗措施有变更,应告知病人或家属其变更的原因和将采取的方法,征得同意后实施(紧急情况下除外) ;如果是实施拟采取诊疗措施之一,则告知理由、方法以及诊疗措施后需要病人和家属配合治疗的注意事项。例如,左上叶肺癌患者,拟行左上叶肺癌根治术备左全肺切除+淋巴结廓清术。术中发现肿瘤已侵犯胸壁及肺门大血管,根据情况已行左全肺切除和胸壁整块切除+ 淋巴结廓清术。术后应告知患者及家属其手术的方法,原因以及手术后卧床一周、排痰等注意事项。

　　总之,外科医疗措施是一种高风险行为,外科医师要加强自身修养和医学知识、新理论、新技术、新设备以及新材料使用的学习,才能提高预见医疗风险、防范医疗风险的能力,并对患者及其家属按循证医学的观点如实介绍病情,详细地介绍各种医疗措施的必要性,预期效果、危险性、预后等。只有医师在履行了真实义务、注意义务和告知义务的同时,患者在充分理解的情况下做出知情同意,在没有受到医疗强制的自由立场下,选择检查和治疗方法,医师应根据此同意进行医疗行为,可大大降低医疗纠纷的发生。

　　
　　（本文作者：晋城市人民医院放射科 张建平）
　　近些年来, 随着各种先进的影像设备的投入使用, 医院放射科在医疗活动中的地位和影响日益提高, 特别是随着介入放射学的广泛普及和开展, 大大提升了放射科的地位, 使放射科从单纯的诊断科室过渡到集诊断、治疗为一体的新型的综合临床科室。放射科是患者医疗活动比较集中、人员流动比较大的场所, 医疗纠纷也时有发生, 并且有些医疗纠纷的索赔数额还比较大, 对放射科的工作人员和放射科的发展影响很大。现结合我科最近几年的医疗纠纷, 就其产生的原因和防范措施谈一点看法。

　　1 放射科医疗纠纷的主要成因
　　1.1 射科工作人员责任心不强, 技术水平不精
　　部分医务人员工作责任心不强, 上班时间做一些与工作无关的事, 导致病人及家属的误解, 甚至怀疑医务人员的诊断是否正确或准确。部分医务人员的业务技术不精, 工作态度不严肃, 马马虎虎, 草率应付, 拍错病人者有之, 拍错部位者有之, 贴错号码、左右颠倒者亦有之, 对各种照片不能仔细认真地读片, 疑难病例未能提交读片会集体会诊,就轻率地写出诊断意见, 导致漏诊、误诊,从而产生医疗纠纷。

　　1.2 射科医务人员服务不到位
　　医务人员的服务态度有时与医疗纠纷的发生有着直接的关系。部分医务人员态度生硬、冷漠, 对病人没有同情心,与病人及家属交流不够, 对其不作耐心解释或用词不当, 特别是当需要病人配合时不能认真地讲清, 有时是医院内部医务人员或院内科室之间配合不默契,甚至相互指责, 这些都容易引起病人及家属的不满而产生纠纷。

　　1.3 放射科工作人员对医疗设备的了解和认识不足
　　近年来, 由于大部分临床诊断依赖于医疗设备给出的数据和信息, 许多治疗也必须借助医疗设备才能完成。医疗设备出现错误或故障, 必会影响诊疗。而放射科有些工作人员对检查及治疗过程中可能产生的风险及故障认识不足, 不能严格地掌握其适应证, 轻率地进行了一些有危险的检查和治疗, 因此引发医患纠纷。

　　1.4 病人及家属自身的原因
　　许多病人和家属对医学知识了解较少或知其一不知其二,对正确的诊疗程序不理解,干涉医务人员的工作,甚至极少数病人及家属为达到其个人目的故意纠缠医院和医务人员,以弱者身份进行无理取闹, 这也是发生医疗纠纷的原因之一。

　　2 防范放射科医疗纠纷的措施
　　2.1 加强放射科工作人员职业道德教育
　　高尚的职业道德和良好的工作作风, 是防范医疗纠纷的根本所在。医务人员在步入工作岗位后, 随着环境和经历的改变, 其医德认识也逐渐发生变化, 在这种情况下, 若没有职业道德规范的约束, 很容易使医务人员的医德意识形成于规范之外。因此, 医疗单位必须把职业道德教育作为一项长期战略任务, 必须持久地、循序渐进地把职业道德教育普及到广大医务人员中去, 提高他们“以病人为中心”的服务意识。特别是在环境比较复杂的放射科, 工作人员更应该具备高尚的职业道德修养, 加强服务意识, 增进自身的业务水平, 防止因拍片上的失误而导致漏诊、误诊, 以保证患者的利益。

　　2.2 加强医患沟通
　　加强与患者及家属的沟通, 对待患者一视同仁, 设身处地的为患者着想, 建立良好的护患关系对防范医疗纠纷有着不可忽视的作用。在科室日常工作中, 实行人性化管理, 从一切细微之处为患者提供方便, 使患者在放射科检查和治疗中有一种温馨的感觉, 可从心理上消除医患双方的隔阂。对于患者不能满足的要求, 要耐心解释说明原因, 以取得患者及家属的理解与配合, 减少纠纷的发生。对于已发生的纠纷, 双方应及时沟通, 积极疏导, 尽快解决, 使患者的不满意心理得到平衡和安慰。

　　2.3 加强对医疗设备的检查和管理
　　在使用放射科设备前, 相关医护人员必须经过岗前培训, 对大型、复杂、精密的医疗设备, 必须有医学工程技术人员预先熟悉设备使用和维修方面的诸多问题和解决方法, 为新设备日后的使用提供必要的技术支持。在日常工作中, 相关医学工程技术人员应有计划地定期对仪器设备的性能指标进行检测, 及时处理使用过程中出现的问题, 通过测试尽早发现故障隐患, 提前排除。除了医学工程技术人员外, 相关的医务人员也要对设备的使用和维护有一定的了解, 具备一定识别能力, 避免由于设备问题而引发医疗纠纷。

　　2.4 树立医院形象, 争取社会各界的支持
　　由于大部分病人及家属对医学知识了解较少, 病人及家属或多或少地会产生一些误会, 医疗服务是一个特殊的服务业, 需要病人及家属的充分理解和支持, 共同完成医治过程。树立良好的医院整体形象能得到社会的认同, 也增加了患者对医院及工作人员的信任, 从而减少误会。

　　当然, 致使医院放射科发生医疗纠纷的原因比较复杂,预防纠纷不仅仅是一个科室面临的问题, 放射科与很多科室直接相关, 因此需要其他科室的配合, 因此对医院整体进行合理的规划、管理和各部门间的协调, 可大大减少放射科纠纷的发生。

　　
　　（本文作者：福建省沙县卫生防疫站 吴家兰等）
　　基层结核病防治工作中承担结核患者发现、诊断、治疗、治疗管理、预防等工作与患者密切地交流、交往。为防范基层结核病防治中医疗纠纷的发生,研究结核病防治中医疗纠纷原因,总结结核病防治中医疗纠纷教训,提高基层结核病防治人员医疗纠纷意识,使结核病控制工作顺利地向消除结核病目标前进,现总结如下。

　　1 　结核病防治医疗纠纷发生的原因
　　1.1 　结核病防治工作人员的原因
　　1.1.1 　医风问题　接诊时对患者冷漠,言语生硬、态度蛮横,易引起患者的反感和猜疑引发医疗纠纷。
　　1.1.2 　服务质量和技术水平问题　有些结核病防治工作人员责任心不强、不遵守医疗操作规程,粗心大意发生医疗差错事故。有些结核病防治工作人员结核病防治知识、技术水平低下,出现误诊、误治、过诊、过治、漏诊等失误。
　　1.1.3 　法律观念淡薄　有些结核病防治工作人员伦理、法律观念淡薄,自觉或不自觉地侵犯了患者或家属的知情同意、知情选择和保守秘密的权利。
　　1.1.4 　工作责任心不强　个别结核病防治人员工作责任心不强,弄虚作假,未督导患者服药,未定期随访,患者出现药物不良反应或病情变化未及时发现,延误救治。
　　1.1.5 　医务界内部问题　在结核病防治队伍中或医务界中极少数缺乏医德修养者,在患者或家属面前“说三道四”引发医疗纠纷。

　　1.2 　患者的原因
　　1.2.1 　法制观念强,讨个“是非说法”。
　　1.2.2 　对医疗期望值过高,对治疗不满意。
　　1.2.3 　对医学知识不了解,道听途说,不分是非的争执和纠纷。
　　1.2.4 　为经济目的,认为患者是弱者,法律是维护弱者,告医生可获得到一笔索赔款。

　　2 　如何防范医疗纠纷的发生
　　2.1 　加强领导　各级卫生行政领导,要加大力度防范结核病防治医疗纠纷的发生,强化结核病防治医疗安全和维权意识的学习和教育;建立健全结核病防治医疗质量和结核病防治医疗安全管理的各项规章制度、操作规程;严格各级结核病防治人员按规章制度和工作要求办事和执行;严肃查处违反结核病防治医疗安全操作单位和个人。

　　2.2 　树立法制观念　结核病防治工作者认真学习《医疗事故处理条例》、《民事诉讼法》等法律知识,领会弱势群体法律的保护与倾斜。在这种形势下,结核病防治人员应当更新观念,树立法律意识和纠纷意识,在诊疗活动中应保持清醒的头脑,认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就可能侵害到患者的利益,就有可能引发医疗纠纷。

　　2.3 　加强风险意识,注意保护自己　虽然结核患者免费检查、免费不住院治疗,但“医疗工作是一项科技含量高,风险大的工作,是认识未知和一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何临床活动,甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险”。因此,在对患者治疗前必须获取必要的肝功能、肾功能、痰菌、X线等检查结果,签订结核病化疗同意书,让患者或亲属签字。让患者更有知情权,也可证明是患者自愿接受,是在知情的情况下接受治疗的,一旦出现纠纷,可以保护自己。
　　2.4 　加强工作责任心　结核病防治人员要努力学习、钻研结核病防治知识,细心对待患者,牢记自己的工作是患者健康所系,性命相托。各级结核病防治机构严格遵守《结核病防治规划实施工作指南》操作规程,恪守职责。及时发现、报告患者出现的异常情况和积极救治患者。

　　2.5 　加强规范病历书写和管理　病历遵照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》规定书写,注意(1)病历应妥善保管,不得丢失;(2)病历记载要全面,防止漏记;(3)病历记载要及时,因工作繁忙未能及时书写病历的,应当6h内据实补记;(4)病历一旦形成,禁止更改;(5)病历记载内容应一致,避免前后矛盾;(6)防止病历落到患者手中被涂改、毁弃或被偷梁换柱。

　　2.6 　加强结核病防治健康教育工作　通过结核病健康教育使患者、家属、社会知道结核病的危害和结核病的一般知识和检查、治疗的注意事项及药物不良反应的症状;使人们感到结核病防治工作的可信;使人们自觉参于结核病防治行动。

　　2.7 　结核病防治队伍及医务工作者加强医风医德修养　尊重患者的知情同意、知情选择和保守秘密的自主权利,把文明用语、态度和蔼作为座佑铭。该说的说,不该说的不说,不搬弄是非,不同行相煎,精诚团结。

　　3 　讨　　论
　　3.1 　结核病控制工作,医患双方都要履行各自的义务和责任,都有法律、道德义务。结核病防治人员治疗结核病,防止结核病传播的义务和责任也是患者的义务和责任。

　　3.2 　医患共同构建和谐社会,构建医患和谐环境,构建医患合作与共同参与的结核病防治伙伴信任关系。医疗纠纷的医患双方伤情、伤财、伤神。医患双方要加强伦理、法律和道德自律,提高双方维护自身和对方的权利意识。结核病防治人员应(1)重视对患者的情感投入,开展人性化服务,视患者为亲人,使患者有一种温暖感和信赖感;(2)在工作中要认真负责,一丝不苟,提高责任感和事业感;(3)做到廉洁服务,不接受患者的吃请或礼物的道德自律。患者应(1)文明就医,理解结核病防治人员的辛苦和困难;(2)实事求是对待疾病,冷静、客观的要求结核病防治工作人员;(3)尊重结核病防治人员的劳动和人格,不恶语伤人,不做违法之事的道德自律。

　　
　　（本文作者：济宁医学院附属金乡县医院 李瑞菊）
　　近年来,医疗纠纷呈上升趋势,而且处理过程亦趋复杂,索赔也越来越高。严重干扰了医院的正常工作, 同时也损害了医院的形象。对此, 必须引起高度的重视, 认真分析新形势下医疗纠纷产生的原因, 采取有效措施, 力争杜绝医疗事故, 减少医疗纠纷, 维护医患双方的合法权益, 保持医院医疗工作持续稳定地发展。

　　1 医疗纠纷的概念及分类
　　医疗纠纷目前尚无确切的定义, 一般泛指医患双方对医疗后果及其发生的原因在认定上产生分歧, 患者或家属向院方、上级卫生行政部门或司法机关提出追究医疗责任的医患纠葛。医疗纠纷根据医护人员在诊疗护理过程中有无过失而分为两大类, 即医疗过失性纠纷和非医疗过失性纠纷。

　　医疗过失性纠纷, 是指由于医护人员在诊疗或护理工作中有过失而导致的医疗纠纷。医疗过失性纠纷问题比较简单明确, 处理起来有章可循。而非医疗过失性纠纷无论在问题的复杂性还是在处理的难度上较医疗过失性纠纷有过之而无不及。解释处理工作极为困难, 严重干扰科室、院领导的正常工作。处理不好则有可能激化矛盾, 扩散影响而成为不稳定的因素。

　　2 医疗纠纷的原因分析
　　医疗纠纷的原因错综复杂, 但随着医疗模式的变化, 还是离不开社会、医院和患者及家庭方面的因素。

　　2.1 社会及患者方面的因素
　　2.1.1 文化科普知识普及人们随着整体文化水平的提高, 知识面不断地丰富和扩展, 部分病人及家属在就医过程中能敏锐地抓住他们认为“ 反常”的现象向院方提出质疑, 而这质疑, 一般难以通过“ 医学术语”的解释化解。如果治疗后果不理想或达不到他们预定的效果, 就非常容易导致纠纷。
　　2.1.2 法律意识增强随着我国法律制度不断完善和普法教育的开展, 人们的法律意识和自我保护意识明显增强。
　　2.1.3 价值观念的转变随着市场经济的建立和完善,人们的个人价值观念越来越强。如患者病情恶化或结果欠佳时, 加之解释工作不到位, 易误解为医疗事故而要求经济补偿。
　　2.1.4 医疗知识缺乏部分病人由于缺乏医学知识, 对医院期望值过高, 把到医院治病混同于一般消费, 认为只要是花了钱, 医院应该为其治好病; 加上对医疗事故概念不清, 对在医疗过程中因种种原因不能达到其愿望时, 易提出是“医疗事故”而纠缠。
　　2.1.5 经济补偿心理病人在支付医疗费用的同时, 希望能得到较好的医疗服务和理想的治疗效果, 如果事与愿违, 病人及其家属心理上则难以平衡和接受。如果病人死亡, 家属则更不能接受“人财两空”的事实, 如果院方医疗工作或服务态度等方面存在不足或医疗差错, 病人家属则“ 百般挑剔”, 拒绝支付医疗费或高价索赔。

　　2.2 院方的因素
　　2.2.1 医务人员缺乏高度的工作责任心, 规章制度不落实,工作中出现差错酿成纠纷。
　　2.2.2 基础知识不扎实, 对疾病诊断、治疗、预后认识不足,造成诊疗失误, 引发医疗纠纷。
　　2.2.3 医疗文献书写不规范, 授人以柄酿成纠纷。
　　2.2.4 工作作风不严谨, 自我保护意识差。
　　2.2.5 态度冷淡, 语言生硬。检查、用药、收费不合理。同行相轻, 搬弄是非。

　　上述这些情况不仅反映了医疗技术方面的问题, 也反映出管理和医德医风建设方面的问题。必须引起医院管理者和全体医务人员的高度重视, 并积极行动起来确实以医疗工作为中心,以医疗安全为重点, 努力做好各方面工作, 杜绝医疗事故, 减少医疗纠纷。

　　3 防范医疗纠纷的对策
　　3.1 更新观念, 提高认识, 加强防范, 减少医疗纠纷。
　　3.1.1 树立“以病人为中心”的观念, 适应医学模式转变和医疗改革形势对我们医务人员的要求。当人类社会水平发展到今天的高度, 出现了“生物医学”向“生物-心理-社会医学模式”转化的新概念, 更要求我们医务人员事事、处处要以“病人为中心”。
　　3.1.2 尊重病人权益, 正确处理医患关系。医患关系, 首先是人与人的关系, 治疗与接受治疗只是职业的分工, 病人和医生都具有独立的人格, 互相之间是平等的, 人格尊严应该受到尊重。

　　3.2 加强责任心, 严格落实规章制度和医疗护理技术操作常规是防范医疗纠纷的根本。
　　3.2.1 医疗规章制度和医疗护理技术常规是医疗行为不可缺少的行为规范, 是医疗安全的重要保障系统。从近几年发生的一些医疗纠纷来看, 大部分和责任心不强及没有落实规章制度有关。因此必须要加强责任心, 要把医疗规章制度和医疗护理技术操作常规落实到医疗护理工作全过程。
　　3.2.2 执行规章制度和医疗护理技术操作常规也是实施自我保护的重要措施。必须要加强责任心, 严格落实规章制度, 以减少医疗纠纷, 保证医疗安全。

　　3.3 加强医德医风建设, 改善服务态度是防范医疗纠纷的重要保障。
　　3.3.l 加强医德医风建设, 建立良好的医患关系。良好的医德医风和热情周到的服务态度是救死扶伤全心全意为病人服务的前提, 亦是防范医疗纠纷的重要保障。
　　3.3.2 学习应用心理学知识, 适应医学模式的转变。要提高和病人沟通和交往的能力和技巧。
　　3.3.3 认真落实医德医风责任状要求, 廉洁行医, 树立良好的自身形象。自觉抵制医德医风方面的不正之风, 光明磊落, 率先垂范, 为部属作表率, 文明行医, 廉洁行医。

　　3.4 加强基本功训练, 提高医疗护理技术水平, 是防范医疗纠纷的重要因素。
　　事实证明, 有的医疗纠纷是由于医务人员的基本功差, 而导致病员发生不应有的损害。因此我们一定要重视基本功的训练, 耐心详细地询问病史, 认真规范地进行体格检查, 正确分析判断辅助检查结果, 慎密细致地诊断, 真实客观地书写医疗文书, 周密细致地观察病情变化等都是我们不可缺少的基本功。

　　3.5 敢于正视矛盾, 妥善处理医疗纠纷。正确处理医疗纠纷,有利于医务人员端正服务思想, 改善服务态度; 有利于更好地贯彻医院规章制度; 有利于提高医疗护理质量;有利于改进医院管理工作,更好地预防医疗事故的发生。

　　3.5.1 高度重视纠纷投诉, 争取做到事事有答复, 件件有落实。能小范围解决的不要扩大, 尽量使纠纷在院内化解, 防止矛盾激化。
　　3.5.2 耐心诚恳, 争取化解矛盾。必须深切同情和真诚体谅他们, 无论有无医疗过失, 都要向家属或本人表示慰问, 态度要热情诚恳, 让他们感到你能秉公处理,可以信任,愿意和你沟通对话,对你有信任感。有时非过失性医疗纠纷往往通过沟通和交流就可以化解矛盾。
　　3.5.3 提高依法办事能力, 依法解决矛盾。一般来说非过失性医疗纠纷经过医患双方协商, 都能得到及时解决。
我们一定要认真地写好医疗文书, 一旦发生纠纷, 要妥善保管好病历, 也不能随意更改、编造和增删, 否则, 它的真实性将受到怀疑和责难, 使我们处于被动和尴尬的地位。

　　总之, 医疗纠纷原因较为复杂, 目前处理难度较大, 我们一定要高度重视, 积极防范, 妥善处理才能保持医院的正常工作秩序,维护医患之间的权益。

　　
　　（本文作者：运城市中心医院 赵英琴、张淑霞、贺彩霞）
　　医疗纠纷是指医患双方对治疗、护理过程及其结果所产生的分歧,而医护关系是否规范、合理,这将直接影响医疗纠纷的产生及其结果。我院2005年1月至12月因医护关系造成医疗投诉32例,现将医护关系和医疗纠纷的原因及其处理方法介绍如下。

　　1　一般资料
　　2005年1月至12月因医护关系造成医疗投诉情况,共接待58人,投诉32例,占55%。

　　2　原因分析
　　2. 1　医嘱开出与执行的冲突
　　2. 1. 1　医嘱开出时间与护士执行时间有时不一致　有时医生在8:00开始查房, 9:00结束,开出的医嘱均为8:00,由于医生开医嘱没有及时与护士沟通,在执行时间上有误差,同时也让家属与患者对医院的护理质量产生怀疑。
　　2. 1. 2　医嘱书写不规范　开医嘱时字迹潦草,书写不工整,很可能导致护士在实施治疗时出现错误,增加了医疗纠纷发生的机会。
　　2. 1. 3　滥用口头医嘱过后漏记　按规定口头医嘱仅限于抢救或手术中,过后医生一定要在6h内补记,但在临床工作中确有各种各样原因而出现滥用口头医嘱过后漏记的现象。在医疗纠纷中有时仅因为记录上的缺陷,被患者家属用来反复举证,给医院带来极大麻烦。

　　2. 2　护理级别的界定认识不一　分级护理内容不为医生、护士所共识,医生不能完全界定特别护理和一级、二级、三级护理,常盲目下护理级别。如患者病情发生变化,又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单,让人感到病情判断不正确或过于简单的记录是否在隐瞒什么而产生纠纷。

　　2. 3　应对患者病情变化时反应不一　此类情况发生是因为护士缺乏业务知识和对病情估计经验不足,特别是夜间认为无须叫医生,擅作主张导致患者病情变化,耽误及时治疗引起纠纷,另外,医生认为护士大惊小怪,事事都叫,其思想上不重视,如值班医生在其他病房会诊,导致应答不及时,耽误及时治疗引起医疗纠纷。

　　2. 4　医护关系紧张　长期以来,医护关系的主要模式是主从型,护士从属于医生,护士只能被动地执行医嘱,一般人也认为护理工作简单,做护理工作不需要专业培养和严格训练,从而导致医护关系紧张,造成在抢救患者时,护士没有主动性,对医生依赖性较强,从而对医治及抢救患者产生一定的影响。

　　3　处理方法
　　3. 1　护理病历与医疗病历记录应一致　病程记录在医疗纠纷中起着极其重要的作用,因此,医护之间应针对患者的症状、治疗方案、护理措施多沟通,交换意见,护士要根据患者的不同护理级别来书写护理记录,要准确、具体地记录患者病情变化,反映患者的真实情况,掌握患者病情变化的第一手资料,为临床医生的治疗工作提供可靠依据。如发现医生病史与自己收集的临床资料不一致时应及时核对,保证护理病历与医疗病历记录一致,以减少医疗纠纷的发生。

　　3. 2　注意医嘱的执行
　　3. 2. 1　认真核对医嘱开出的具体时间　医生应及时将立即执行的医嘱传递给护士,在处理医嘱时签名,一定要注意护士执行时间与开出医嘱时间基本一致,以免因此引起医疗纠纷。
　　3. 2. 2　提高书写质量　医生在开医嘱时一定要书写工整,并写清年、月、日、时间、药名、浓度、剂量、方法,护士一定要认真核对,如发现医嘱有错误或书写不工整,应及时指出。
　　3. 2. 3　严格限定口头医嘱范围　规定的急救手术患者可执行口头医嘱,使用时护士要重复一遍并与医生再次核对后方可执行,事后医生一定要及时补记,护士应负责督促医生补记医嘱,除特殊情况外拒绝执行任何口头医嘱。

　　3. 3　明确分级护理内容　分级护理是护士对患者实施护理的依据,遇到病情突变时医生应及时与护士沟通,使医护双方共同明确分级护理内容,使患者得到良好的护理。

　　3. 4　提高医护人员的专业素质和责任心　在临床中不少医疗纠纷是由于医务人员诊疗、护理水平不高,导致患者不应有的损害发生。医护人员应加强对自身专业知识和专科知识的学习,当患者病情发生变化时应及时报告医生,以便及时处理。医生应做到随叫随到,应答及时,提高抢救成功率。

　　3. 5　建立协调健康的医护关系　医疗和护理是两个不同的学科,有着各自独立的体系,在临床医疗过程中两者是密不可分的,只有医生和护士协调统一,才能满足患者各方面的要求,提高医疗水平。理想的医护关系模式应是:交流—协作—互补型,双方应及时交流。医护双方对工作采取配合、支持、协作态势,切实按医护双方道德关系的原则处事,只有正确处理好医护关系,才能防止和减少医疗纠纷的发生。

　　
　　（本文作者：泸州医学院附属二医院 王泽琛、王永周）
　　目前, 医疗纠纷和医疗诉讼已经成为每家医院无法回避的现实问题。医护人员,这些曾经被奉为“天使”的群体, 如今在矛盾频发、日趋紧张的医患关系中, 似乎正越来越沦为可以被随意辱骂、挥拳出气的对象。救死扶伤的白衣天使在公众舆论中, 这个职业的声望也正一路下滑。医患矛盾已经成了构建“和谐社会”的不协调音。医患矛盾日渐突出, 引发的医疗纠纷难以处理。诸如医疗机构与患方、医务人员与患方的矛盾,有时甚至扩展到对卫生行政部门调节不信任, 对医疗事故技术鉴定机构鉴定结论不服, 甚至对现行医疗事故处理机制的有效性产生怀疑。

　　发生医疗纠纷后, 由于医患双方的的立场、利益观点不一致, 导致医患双方无法调解。如果患方的要求达不到满足, 就采取围攻医院行政领导, 在办公室静坐,停尸医院, 组织人员到医院闹事、开设灵堂、打砸医院、突然袭击殴打医务人员等行为, 甚至有黑恶势力参与其中, 严重扰乱医院正常工作秩序。

　　1　医患纠纷缘何剪不断理还乱
　　1. 1　医疗过程复杂, 专业性强, 患者个体差异极大, 对许多疾病的诊断、治疗也受医学发展水平的限制, 诊疗过程不可避免地出现一些无法预料的情况; 另外, 人们对健康保健和医疗服务的期望值要求越来越高, 有的患方甚至认为医生就应该有起死回生的回天之力。因此医患双方对医疗服务质量和结果的评价经常产生分歧, 导致这些年医疗纠纷投诉的增加。
　　1. 2　政府对医疗卫生事业投入不足, 医疗机构为了生存和发展, 少数医务人员追求经济利益的趋向明显, 价值取向偏移, 服务意识淡化, 容易诱发医疗纠纷。
　　1. 3　现行的医疗体制正面临新的形势, 随着医保的逐步推行, 患者自付医疗费用比例增高。在医疗商业保险、农村合作医疗等保障体系还远未完善的情况下,一些困难群众和下岗职工、退休职工对医疗收费特别敏感, 经常因为医疗服务价格问题而使患者或者家属对医务人员不信任, 小题大做, 无理取闹, 甚至无视法律,做出一些极端行为。
　　1. 4　在医疗纠纷的处理过程中, 社会和舆论往往同情患者, 医院及医务人员的权益较易被忽视, 医方的权益没有得到公正合理的维护, 动辄以损害医方的利益来平息医疗纠纷, 医院甚至主动采取息事宁人的态度, 满足一些无理要求, 甚至是敲诈勒索的违法要求, 一定程度上助长了医疗纠纷。

　　2　建立解决医疗纠纷的新机制
　　医患关系究竟该如何协调? 医患之间的权益该如何达到平衡?能否建立起一种相互信任而又融洽良好的互动关系? 解决医疗纠纷的最终出路到底在哪里? 这是我们不得不思考和探索的一个问题。笔者根据处理医疗纠纷的一些经验, 提出如下改变医疗纠纷处理尴尬局面的思路。

　　2. 1　建立医疗纠纷仲裁机构对医疗纠纷进行强制仲裁　
　　目前, 解决医疗纠纷通常是双方协商、卫生行政部门调解、医疗事故鉴定、司法诉讼几条道路, 都存在较多弊端。双方立场不同, 观点不一, 经协商达成一致意见的可能性很小。医疗事故鉴定结论也仅仅是作为解决医疗纠纷的参考, 医学会没有权力和职责来解决医疗纠纷。法院可依法对医疗纠纷案件进行审理和宣判。但目前发生的医疗纠纷中, 因为诉讼费、律师费以及诉讼过程中的种种麻烦, 患方一般不愿意向法院起诉。对因医疗事故死亡患者的家属而言, 国家制定的赔偿标准偏低, 也是患方不愿意向法院提起诉讼的原因。患方便直接找医院闹, 提出过高的赔偿标准, 医院坚持不住, 为了息事宁人, 就会答应患方的要求, 患方的目的也就达到了。因此, 应建立医疗纠纷仲裁委员会作为辖区内处理医疗纠纷的专门机构, 专门处理医疗纠纷。医疗纠纷仲裁委员会可归当地的医疗行政机构管理, 也可由当地卫生执法监督部门管理。医疗纠纷仲裁委员会可比照劳动仲裁委员会的模式建立。仲裁人员可由市州卫生行政部门进行招聘, 凡是具有医学、法学知识, 通过国家司法资格考试取得合格证的人员, 都可作为仲裁员。也可吸纳卫生行政人员、法学专家、律师、医学专家、社会人员作为兼职人员。对每起每次医疗纠纷案例进行仲裁时, 可随机予以抽选, 以示公正。对特别仲裁程序进行明确规定。医疗纠纷发生后, 必须先进行医疗纠纷强制仲裁。对仲裁裁决不服的, 可在规定时间内向当地人民法院提起诉讼, 由法院再委托医疗事故鉴定委员会鉴定。

　　2. 2　应建立医疗纠纷商业保险机制　
　　我国《保险法》对责任保险用两个法律条文予以明确的规定,并将其归类于与人身保险相对应的财产保险范畴。《保险法》第49条规定: “保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害, 可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。”第51条规定:“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的, 除合同另有约定外, 由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用, 由保险人承担。”依照上述规定可知: 责任保险的保险标的限于被保险人对第三人依法应当承担的赔偿责任;保险赔偿金请求人可以为受到损害应当获取赔偿的第三人; 保险赔偿金原则上包括被保险人因第三人索赔而付出的抗辩与和解费用。据此, 建立医疗责任保险制度的优点是, 可以避免医院与患者直接对立的僵持局面, 转而由患者与保险人直接发生保险赔偿金的请求与给付关系, 使医院和患者受到平等法律保护。保险中的先予给付制度也有利于对医疗纠纷的公正处理, 以避免医疗纠纷的处理过程中失信的鉴定结论、偏向的行政调解、繁锁的司法裁判、艰难的执行氛围, 给受害人造成精神痛苦和债务压力, 从而为受害者讨个说法。保险人的先予给付, 在一定程度上能有效地缓解受害人的不利处境, 为其获得公正赔偿抗争到底提供便利。同时使医疗纠纷的解决步入法制化轨道, 杜绝医疗纠纷的“私了”陋习。当前, 医疗纠纷的“私了”现象比较普遍, 原因在于医院方顾及名声, 宁愿花钱买平安, 患者方选择通过“私了”实际多得经济赔偿。医疗纠纷的“私了”主要弊端在于: 一是不利分清责任, 掩盖了医院方可能存在的医疗过失行为。医院方不会从医疗过失中吸取教训, 涉事医务人员也往往逃避承担责任。二是个别患者的私利一旦得不到满足, 往往会采取非法手段,扰乱医院正常的医疗秩序, 甚至围殴医务人员。因此,提倡医疗纠纷向私了告别, 能够促使医院树立法制观念, 自觉查找自身不足, 有针对性地加强医院管理, 健全各项规章制度, 提高医务人员的职业道德。同时, 也有利于根除患者的不健康心理, 维护医院的工作秩序和医务人员的人身安全, 尽可能将医疗纠纷消灭在萌芽状态。目前, 应参照机动车保险办法, 将医疗责任险作为法定保险强制医师购买, 每名医师或医疗机构每年按比例支付医疗保险费用。

　　 医疗责任保险和医疗纠纷仲载机构既是医患双方的桥梁和纽带, 又是化解医疗纠纷的“缓冲带”, 是把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来的关键环节。社会上会逐渐形成“出了纠纷不找医院, 而找保险公司及医疗纠纷仲裁机构”的良性运转机制。医疗纠纷再也不会成为社会热点、焦点问题, 构建和谐的医患关系不再是一个梦想。