颈性眩晕症

实用颈腰肢痛诊疗手册
主编：柳登顺,张剑赤;王天玉,赵春梅,李德甫
出版：河南科学技术出版社 2006-10

　　眩晕是个常见症状。临床上多系统的疾病常具有头晕症状。由颈背部软组织病变或颈椎骨关节性病变而引起的眩晕,叫颈性眩晕症。病人在来软组织病科就诊前,绝大多数被误诊为 “梅尼埃综合征”、“脑动脉硬化”、“眩晕症”、“植物神经紊乱症”、“神经衰弱” 等。因而得不到有效治疗,眩晕症状长期不消,严重者影响工作和生活。

　　作者在1984年对有完整病历并经随访的183例颈性眩晕症病人引起眩晕的病变部位的分析来看,183例中由寰枕间隙部位的软组织病变引起者47例,占25.68%。因此,在产生眩晕症的病因上,该部位的病变应引起重视。由其他部位的颈背部软组织病变引起者91例,占49.73%; 由颈椎病引起者45例,占24.59%。因此,颈椎病仅是引起颈性眩晕症的一部分原因,79.31%的颈性眩晕症还是颈背部软组织病变所引起。

　　X线颈椎摄片出现生理弓和排列异常、椎体骨质增生、项韧带钙化等变化者为阳性 (表3-1)。47例寰枕间隙软组织病变者,X线阳性者22例,占46.81%; 颈背部软组织病变者91例,X线出现阳性变化者14例,占15.39%; 45例颈椎病X线阳性者43例,占95.56%。由此可见,颈背部软组织病变病人也有相当一部分出现颈椎X线阳性变化。因此,不能单凭X线颈椎片出现了阳性变化,就诊断为颈椎病。对软组织病变引起眩晕症状者,一部分病人尽管颈椎X线片也有阳性变化,但是在治疗软组织病变后,眩晕症状也随之改善。

　　　　　　　　　　　表3-1 颈性眩晕症病人的颈椎X线与脑血流图检查
　　　　病因　　　　　　　　寰枕间隙软组织病变　　　颈背部软组织病变　　　颈椎病
　　　　例:X线与脑血流图　　　例　　　　%　　　　　　　例　　　　%　　　　　例　　　　%
　　　　X线颈椎片　　　+　　　22　　　46.81 　　　　　14　　 15.39　　　　　43　　 95.56
　　　　　　　　　　　 -　　　25　　　53.19 　　　　　77　　 84.61　　　　　2　　　4.44
　　　　脑血流图检查　 +　　　36　　　76.60 　　　　　83　　 91.21　　　　　37　　　82.22
　　　　　　　　　　　 -　　　11　　　23.40 　　　　　8　　 8.79　　　　　8　　　 17.78

　　脑血流图出现血管紧张强度增加、血管弹性降低及脑动脉硬化等变化者为阳性 (表3-1)。47例寰枕间隙软组织病变者,脑血流图阳性者36例,占76.6%; 颈背部软组织病变91例,脑血流图阳性者33例,占91.21%; 45例颈椎病病人,脑血流图阳性者37例,占82.22%。似乎颈性眩晕症病人脑血流图阳性率相当高,但脑血流图变化对颈性眩晕症的诊断是否有参考价值,因无正常人各年龄组的脑血流图作对照,因此尚不能下定论。

　　1.病因 眩晕是自觉的平衡功能障碍或身体处在空间定向障碍的一种异常感觉。也就是自身或外界景物的运动性幻觉。通俗而言,眩晕就是指自身或外界景物旋转的感觉。身体在空间定向障碍有3种表现:①外界景物的旋转或摇动感觉。②自身旋转、摇动或跌倒的感觉或头在旋转的感觉。③下肢的位置控制不灵和不稳。颈性眩晕症多为第二种表现,颈椎病变引起者常同时伴有第三种表现。身体处在空间的定向功能或保持身体平衡的功能是受神经调节的。也即从机体而来的感觉刺激经前庭神经传入小脑和前庭神经核、红核等,通过脊髓所产生的不经意识的协调反应来维持机体的平衡和定向功能。

　　引起眩晕的常见原因有: ①内耳迷路及其连接的小脑,大脑障碍。②眼及视神经径路障碍。③肌肉、筋膜、关节,特别是发自颈部的这些组织的感觉径路障碍。第一种原因引起的眩晕早已为人们所重视,如梅尼埃综合征等引起的眩晕; 视力障碍,眼病引起的眩晕也得到人们的认识,如眼屈光不正引起的眩晕等; 而由肌肉、筋膜、关节的感觉神经传来的异常刺激,引起前庭器官兴奋,产生了空间位置障碍而引致的眩晕、恶心、呕吐等症状,常不为人们所重视。临床上眩晕可分为真性眩晕和一般性眩晕。前者多由内耳迷路或前庭神经病变产生,有周围景物或自身旋转的感觉; 一般性眩晕只有头晕、头眩或站立不稳的感觉,而无外物或自身旋转的感觉。颈性眩晕症多属于一般性眩晕。

　　(1) 颈椎骨关节病变: 因外伤、劳损或椎间盘退变、椎间隙变窄所致的颈椎失稳,是产生眩晕的基础。在失稳情况下,颈椎小关节易产生错位、颈椎旋转、颈椎超常范围的活动; 颈椎管内、外软组织也容易继发性无菌性炎症或形成颈椎体、小关节、钩突关节的骨唇增生。位于颈椎椎体前外侧的植物神经链或走行在颈椎横突孔中的椎动脉,受到无菌性炎症的刺激、机械性压迫或植物神经受到刺激,会引起椎动脉反射性痉挛。此时椎动脉血流受阻,使小脑、前庭神经核、红核等部位的眩晕中枢血液循环发生障碍而产生眩晕症状。因此,了解椎动脉的走行(图3-6、图3-7) 对理解颈椎骨关节病变引起的眩晕会有所帮助。椎动脉为锁骨下动脉最大的分支。在解剖上其走行分四段: 第一段为从起始部上行于前斜角肌和颈长肌之间,至C6横突孔。该段椎动脉前邻颈总动脉、颈静脉,后近C7横突、颈下交感神经节与C7、8脊神经前支。在此段,前斜角肌病变常可影响椎动脉而产生眩晕症状。第二段行走在C6～2横突孔之中,动脉内侧与椎体相邻。老年人此段椎动脉迂曲,偶因颈椎椎体骨质增生压迫椎动脉使管腔变窄,影响脑的血供而产生头晕、黑蒙等症状,尤其于头转至某方位时对椎动脉压迫增重时,症状尤可加重。第三段为C2横突孔穿出后至进入椎管前。此段椎动脉先向外,向后穿C1横突孔至C1 (寰椎) 侧块上关节面后方,经寰椎后弓上方呈水平方向转向后内,通过椎动脉沟,当接近正中线时,穿寰枕后膜入椎管。此段因椎动脉走行屈曲,在走行于侧块后方时不仅侧块增生可直接压迫、刺激椎动脉,而且在头偏斜和旋向对侧时,侧块对椎动脉似一支点,加重了对其的刺激和压迫,引起椎动脉痉挛或管腔变窄而产生眩晕症状(图3-8)。第四段为椎动脉穿寰枕后膜和硬脊膜后进入椎管内的一段。此段经枕骨大孔后外侧入颅腔,向前达斜坡,于脑桥下端左右汇合成一条基底动脉 (图3-9),主要供脑干、小脑、枕叶内侧面及间脑后半部。因此,锁骨上窝软组织病变和颈椎骨关节病变引起的眩晕,主要原因是椎动脉因素所致。在上述引起眩晕的三个常见原因中属于第一类。据分析,这部分仅占颈性眩晕症的25%(1/4); 75% (3/4) 的颈性眩晕症是由颈部软组织病变引起,其中由寰枕间隙部位的软组织病变引起的眩晕就占25% (1/4)。因此,该部位病变所引起颈性眩晕症应特别引起重视。

图3-6 椎动脉全程走行途径

图3-6 椎动脉全程走行途径
a.前面 b.侧面

图3-8 寰椎顶视图
(示椎动脉走行)

图3-9 大动脉血供的颅外走行
(颈总动脉、颈内动脉和椎动脉)

　　(2) 颈部软组织病变: 产生眩晕的病因: ①软组织病变常常会相伴一些植物神经紊乱的症状,如腰臀部软组织病变常伴有腹胀、腹痛或下肢畏寒、皮肤感觉异常等症状,背部软组织病变常伴有背部走蚁感、荷重感、冷水浇背感、束胸感和心慌、脑闷、憋气等症状。颈项部软组织病变除产生颈项痛外,有的病人会产生眩晕症状并且成为主诉症状。产生这些相伴症状的确切机制,尚待进一步探索。②颈部软组织劳损性病变产生以头晕为主要症状的原因也可能和组织内压增高有关。

　　上海生理研究所对颈腰痛病人的肌电图观察证实: 正常人于肌肉放松状态时没有电活动存在,而颈腰痛病人是有紧张性电活动存在的,并且常和疼痛存在于同一侧。祖国医学也认为,“不松则痛”。因此,病变部位的肌肉是处于紧张或痉挛状态的,组织内压是增高的。颈项部软组织的感觉通路常和小脑、前庭神经核、红核等眩晕中枢有连接,颈项部及上背部的筋膜、肌肉,主要由颈脊神经后支所支配,位于颈背部筋膜、肌肉内的感受器,接受了因组织内压增高所产生的压力变化的异常刺激,通过颈脊神经后支传入中枢引起小脑和皮层下中枢的前庭神经核等组织的兴奋,通过反射产生机体平衡和定向功能障碍,导致了眩晕症状的发作。

　　此外,病变部位软组织的电镜及病理学观察也证实有无菌性炎症的变化存在。炎症刺激颈背部软组织内的感受器,也可引起上述反射而产生眩晕症状。颈部软组织病变引起的眩晕属上述3个常见原因中的第三类因素。

　　(3) 寰枕间隙软组织病变:更易引起眩晕,原因同枕项线综合征。

　　(4) 颈性眩晕症与椎动脉因素: 根据对颈性眩晕症病例的分析证实,仅1/4弱的病人与颈椎的骨关节病变引起的椎动脉变化有关,并且这些病人多在发生眩晕之前存在椎动脉解剖上的明显异常或椎动脉粥样硬化等因素,使椎动脉处于半梗塞状态。在一般情况下,椎动脉因素引起的眩晕多为突发性和一过性。因为椎动脉血流一旦被阻断,通过Willis环的自主调节和代偿,使众多吻合支很快从关闭状态改变至开放状态,使脑血流能在极短时间内恢复正常。因此,如果是椎动脉因素所造成的眩晕,必然是短暂的、突发的和一过性的,只发生在头旋转于某方位或椎动脉突然扭转、受刺激或受压的片刻。

　　我国多数学者沿袭国外学者的观点,认为颈性眩晕症是颈椎骨关节病变对走行在颈椎横突孔中的椎动脉产生影响所致。从解剖上来看,脑是由两对动脉供血的,即颈内动脉与椎动脉,这4根血管在入颅前是分开的,入颅后通过吻合支相互连接形成血供保障系统,即Willis环 (图3-10)。因此,一侧椎动脉只是向脑组织供血的4条动脉中的1条,占脑血流量的10%～20%。所以,一侧椎动脉出现闭塞是不会损伤脑功能的,一侧或双侧椎动脉的短时间完全闭塞也不可能影响脑血流。椎动脉受压或受到刺激引起的痉挛,管径变小,通过自主的脑血管管径的调节,可使脑血流很快能维持在正常的恒定水平 (为50～150mmHg)。此外,还可通过Willis环的自主调节和代偿,使众多血管吻合支从关闭状态改变至开放状态,故一侧颈内动脉或椎动脉闭塞,对脑血流影响不大。因此,一般脑缺血的动物模型是结扎双侧椎动脉或双侧颈内动脉。动物试验也证实: 椎-基底动脉直径减少至47%时,脑干腹前侧血流仍无影响

图3-10 大脑动脉环 (Willis环)

　　此外,椎动脉的正常解剖发生变异和发育不全及异常是很常见的。据观察统计,人群中10%～20%有椎-基底动脉发育不全,但这些人中大多没有眩晕症状。因此,通过脑血管的自主调节和吻合支的开放,一侧椎动脉闭塞对正常和健康者来说,是不会对脑血流产生明显影响的。因椎动脉受压或刺激而引发的眩晕等症状,只是在自主调节功能丧失或缺乏吻合血流及在血管解剖学上有明显异常时才会发生,但为数不多。如上面所述,椎-基底动脉管径减少至47%时仍无法探测到脑干血流的变化,那么,颈椎 “错位” 或骨质增生压迫到何种程度才会影响脑功能呢?颈椎及小关节突轻度错位及一般的骨质增生是不会引起椎动脉血流改变的,即使显著的颈椎半脱位和骨质增生可影响到椎动脉管径,仍不会造成椎动脉血流量的减少,所以,颈性骨关节病变产生的眩晕症状是短暂的,慢性和持续性眩晕不可能是由椎-基底动脉供血不足造成的。通过病例分析证实,3/4多的颈性眩晕症是由上颈部软组织病变所引起。对20例志愿者进行了这样的试验: 于正中及两侧寰枕间隙共3个部位各注射1%的利多卡因5ml。注射后,20人中18人出现眩晕症状。眩晕持续8～42min不等。所有志愿者3d后再在L4、5间隙和双侧L4椎板共3个部位各注射1%利多卡因5ml,注射后20位志愿者都未出现眩晕症状,出现的只是注射部位的麻木和胀感。这说明上颈部软组织中感受器的确和脑眩晕中枢存在着径路联系。上颈部软组织病变引起的眩晕,与眼视力障碍、屈光不正等引起的眩晕机制类似,并不是通过椎动脉因素所致。这是由于上颈部软组织中的感受器的部分传入纤维和小脑、前庭神经核、红核、丘脑等有关眩晕中枢相连通。因此,上颈部软组织病变,其无菌性炎症的化学、压力变化,通过脊神经后支的传入就可引起这些中枢的兴奋,产生了眩晕。对这些病人,在上颈部软组织病变部位上施以手法治疗后,大多立即获得头脑清亮、眩晕消失之效果。

　　2.症状 分析183例颈性眩晕症病人的病历,发现眩晕多和头颈活动有关: 有的病人于摇头时出现眩晕症状; 有的病人于行走时出现眩晕症状,休息和头不动时眩晕症状减轻或消失,大多数病人于头旋转至某方位时出现眩晕症状或使原来的眩晕症状加重; 有的病人不能仰头视物; 有的不能低头工作,甚至头不能枕枕; 有的病人头只能固定在一个方位上,行走、视物都十分不便; 有的病人甚至大声讲话或听别人发出的高音,也会引起头晕症状的发作或加重; 也有的病人上下床时因头颈部位置的改变而引起一过性视力缺失 (黑蒙) 或神志昏迷,头在卧位或坐位静止片刻后才逐渐恢复。因此,这类病人不仅影响工作,而且生活也常不能自理。行走,去厕所均需人搀扶。

　　颈性眩晕症病人常伴有眼部症状,或旋头至某方位时出现眼发黑现象; 有的病人眼眶痛、眼干涩、眼不想睁、眼花、视物模糊、看东西发灰; 有的病人不能看活动或运动着的物体,否则头晕加重; 有的病人视物摇晃、乱动,因而不敢睁眼,这类病人上楼尚可,下楼必须扶楼梯把手; 有的病人产生复视现象,故病人只能长期闭门不出; 还有些病人发病后视力明显下降,甚至失明。经治疗,随着眩晕症状的消失,以上这些眼部症状也会随之消失。

　　颈性眩晕症病人也有相伴一些耳部症状,如有的病人病变一侧耳朵似有异物堵塞感和病变侧耳后牵胀感,有的病人在病变一侧产生耳鸣、重听,甚至耳聋。

　　颈性眩晕症病人也常伴有其他一些症状,如颈活动时作响,说话时语言不畅、舌活动不灵,也有的病人味觉迟钝,有的病人伴有咽痛、咽部异物感或病变侧脸颊部疼痛及牙痛症状,还有一些病人感头枕部麻木,似有物“压” 头或似棍击打的“闷胀感”,也有的病人有头顶“跳动” 和头胀感。经治疗,随着眩晕症状的改善,以上这些相伴症状也会随之消失。

　　还有一些颈性眩晕症病人伴有一些全身症状,如全身乏力、精神恍惚、记忆力减退、失眠等,或有憋气、恶心等。这些病人常因精神紧张而诱发眩晕症状或使原有眩晕症状加重。

　　3.诊断 颈背部软组织劳损性病变引起的眩晕和颈椎病引起的眩晕症状,不能仅以X线片是否出现阳性变化来鉴别。以下几点将有助于鉴别。

　　(1) 性别特征: 颈部软组织病变引起的眩晕,女性发病率比男性高出1倍; 而颈椎骨性病变引起的眩晕,男性比女性发病率高 (表3-2),男:女=1:0.7。

　　(2) 年龄方面(表3-3): 颈椎骨性病变引起的眩晕比颈部软组织病变引起者年龄偏大,以41～60岁之间发病率最高,达到80%;而颈部软组织病变引起的眩晕好发年龄是21～40岁,占63.74%。

　　(3) 症状方面: 颈椎骨性病变引起的眩晕多为突发性,一过性发作,即大多病人于头颈部旋转至某方位时出现眩晕症状,恢复原位后眩晕症状逐渐消失。一些病人在眩晕发作间歇有下肢控制不灵、步态不稳等感觉,还有一些病人常伴存一侧上肢困胀等症状。颈部软组织病变引起的眩晕,多为持续性眩晕,在病人低头、仰头、旋转时,甚至大声讲话时均可使原来的眩晕症状加重。严重病人快步走路、睡觉上下床时,甚至听别人大声讲话、看快速活动的景物时,都会诱发眩晕症状的加重。这些病人头只能固定在一个方位上,行走视物都十分不方便。

　　(4) 体检方面: 颈部软组织病变引起的眩晕,在软组织病变部位上必可寻到明显压痛点。压痛点多,说明软组织病变范围广。随着有效治疗的进行,压痛程度和范围逐渐减小,症状也逐渐减轻。症状完全消失时,压痛点也基本消失。因此,压痛点不仅能显示出软组织的病变程度、范围,也可判别治疗效果。单纯颈椎骨性病变引起的眩晕,颈椎管外软组织大多无明显压痛扪及,若有,压痛点也仅局限于颈椎骨性病变相应节段的棘突旁或关节突关节部位。病变节段的颈椎多有旋转,旋转的颈椎就有可能引起症状。显示颈椎旋转的标志就是棘突的偏歪和相应关节突关节部位的突隆、饱满、压痛。

　　(5) 治疗方面: 颈部软组织病变引起的眩晕,以按摩手法、中药外敷等治疗颈椎管外软组织病变,不必施行颈椎定位或不定位整复手法,眩晕症状就可消失。一些病人在压痛点上采用局部注射治疗或软组织病变部位上单纯实施点揉、点压及移位手法 (每个压痛点约半分钟),病人的眩晕症状和相伴的头枕部麻痛、视物模糊、耳鸣等症状立即消失,立竿见影。而颈椎骨关节引起的眩晕,不实施颈椎的整复手法或病变相应的颈椎椎体外注射疗法,眩晕症状就不会消失。颈椎牵引对二者引起的眩晕,均有一定的辅助治疗作用。

　　4. 颈性眩晕症的治疗

　　(1) 药物治疗:

　　1) 常用口服药: ①维生素B1片20mg,每日3次。②谷维素片30mg,每日3次,口服。③腺苷B12片500μg,每日3次,口服。

　　2) 常用静脉滴注药物: ①利多卡因200mg(2%利多卡因注射液10ml)。②维脑路通针剂0.5～1.0g。③胞二磷胆碱(citicoline) 注射液,0.25g/支,常用量0.5～1.0g。④654-2注射液10mg (男性50岁以上前列腺肥大者慎用)。⑤盐酸培他啶氯化钠注射液 (BatahistineHydrochloride & Sodium chloride Inj Sooml)。⑥赛莱乐 (盐酸丁咯地尔)注射液,每支50mg、5ml,用量0.1～0.2g (2～4支)。以上均为1日剂量,于生理盐水或5%葡萄糖盐水250～500ml静脉点滴,每日1次,常用5～7d。

　　以上所用药物均具有扩张病变部位痉挛血管、降低血管阻力、改善血液循环和病变组织氧供、促使病变组织和神经恢复的作用。利多卡因尚有调节心律的作用。

　　(2) 综合治疗: 对寰枕间隙软组织病变,采用按摩、温针和病变局部注射3种疗法。按摩手法与温针疗法需每日或间日治疗1次,而病变局部注射则5～7d治疗1次。不仅病人省事,而且病变局部注射疗法的疗效也较按摩手法与温针显著。故除禁忌应用激素局部注射的病人外可主要采用病变部位局部注射治疗方法。有报道采用星状神经节注射疗法可改善上颈部软组织病变引起的眩晕症状。

　　对颈背部软组织劳损引起的颈性眩晕症病人,可采用温针、持续移位手法和病变局部注射等治疗方法。用这些非手术治疗久治无效的病人,最终采用了软组织松解术。

　　对颈椎病骨关节病变引起的颈性眩晕症,可采用颈椎牵引、颈椎整复手法及颈椎椎体外注射疗法。

　　(3) 具体治疗方法介绍如下:

　　1) 温针治疗方法,即在体检所获的软组织病变的压痛点上施针。针尖抵达软组织的骨附丽区留针。在针外露部分的皮肤上嵌夹硬纸或布类,以保护皮肤。截取药艾条2～3cm (不要损坏艾条外的包裹纸) 置针尾部,使针尾被包裹在艾条之中,点燃针尾之艾条,直至艾条燃尽并无余热后去除保护的纸或布,拔针。如此为1次治疗。每日或间日治疗1次。

　　2) 持续移位手法,指用一手或双手拇指置软组织病变部位上,采用与软组织走行方向相垂直的移位手法,并持续用力维持此移位达20～30s。在颈部与肢体,此时若同时做反向旋转,可加大移位程度,增加疗效。移位手法后,再顺软组织的走行方向,对病变软组织稍加按压理顺。如此重复3遍为1次治疗,每日治疗1次。

　　3) 病变部位局部注射疗法,即于软组织病变部位上注射0.25%利多卡因2～20ml和地塞米松2～10mg或醋酸确炎舒松5～25mg的混合液。病变部位不同,用药量也异。采用本法必须注意无菌操作,5～7d治疗1次。

　　4) 颈椎椎体外注射疗法 (图3-11),是颈背部软组织无明显压痛但常伴有视、听觉等障碍的颈性眩晕症病人可采用的疗法。治疗时,病人仰卧位头稍旋向健侧,用0.25%利多卡因20ml加地塞米松10mg或确炎舒松12.5～25mg配成注射液。以X线结合临床判定的病变颈椎为中心。用左手食指和中指垂直压放于颈动脉与气管、食管间,指端稳定地压于椎体前侧面,在颈动脉内侧刺入约1cm即可触及椎体。在椎前筋膜,前纵韧带与骨膜下浸润注射,其范围应包括2个椎体。5～7d治疗1次。

图3-11 颈椎椎体外注射疗法

　　5) 颈椎骨关节病变的手法治疗,详见“第三篇第二章第一节”。

　　6) 颈椎牵引疗法,一般均采用坐位颌枕牵引,牵引重量因人而异,一般由轻而重。从2kg开始,逐渐加大至40kg左右,每次由病人自己调节牵引重量,以不产生不舒适感为度。牵引时间也由短逐渐延长,一般从5min开始逐渐延长至30min左右。每日牵引1次。此外,牵引时要注意头的牵引方向。治疗颈性眩晕症时,须对头做垂直牵引或头后仰10°～20°牵引,这样才能取得有效的牵引效果。

　　7) 星状神经节注射疗法,具体操作见“第四篇第三章第四节”。(4) 疗效观察: 治疗后头晕及其相伴的症状完全消失者为 “痊愈”; 治疗后症状明显减轻者为 “显效”; 治疗后症状有所减轻者为“减轻”; 治疗后症状无减轻者为 “无效”。作者分析统计的183例,痊愈者86例,占46.99%; 显效46例,占25.14%; 有效者39例,占21.31%; 无效12例,占6.56%。因此,总的效果明显率为72.13%,总有效率为93.44%。

　　各种病因与各种治疗方法的疗效见表3-4。作者的体会是,选用某一方法治疗时,治疗有效者,经一次治疗就可显示出明显效果; 第一次治疗毫无疗效者,以后就不必再采用该法继续治疗,须改选其他方法治疗,甚至要考虑诊断是否正确。

(共9963字)

[引用信息]柳登顺,张剑赤主编.实用颈腰肢痛诊疗手册.郑州：河南科学技术出版社.2006.第212-213-214-215-216-217-218-219-220-221-222-223-224-225-226页
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